Приложение N 2. Направление на реабилитацию и ресоциализацию в рамках регионального сегмента комплексной реабилитации и ресоциализации в Омской области

Приложение N 2

                                                В _______________________

                                                _________________________

                             Направление

        на реабилитацию и ресоциализацию в рамках регионального

          сегмента комплексной реабилитации и ресоциализации

                          в Омской области

Ф.И.О. направляемого ____________________________________________________

Дата и место рождения ___________________________________________________

Место жительства ________________________________________________________

Образование _____________________________________________________________

Социальный статус _______________________________________________________

Наличие специальности (профессии) _______________________________________

_________________________________________________________________________

Направлялся ли ранее на реабилитацию и ресоциализацию ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (когда, кем, контактная информация, результаты)

Принятые меры по лечению и медицинской реабилитации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименования учреждений, сроки лечения и медицинской реабилитации,

                               результаты)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Информация о проведении мотивационной беседы по участию в реабилитации  и

ресоциализации __________________________________________________________

                 (должность, Ф.И.О., контактная информация, участвующих

                                 в мотивационной беседе)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (степень родства, Ф.И.О., контактная информация, участвовавших

                  в мотивационной беседе созависимых лиц)

_________________________________________________________________________

                               Согласие

              на прохождение реабилитации и ресоциализации

               в рамках регионального сегмента комплексной

                     реабилитации и ресоциализации

Я _______________________________________________________________________

(Ф.И.О., паспортные данные, число, месяц, год рождения, адрес проживания)

_________________________________________________________________________

Даю   своё   согласие   на   участие   в   мероприятиях по реабилитации и

ресоциализации, предусмотренных Порядком межведомственного взаимодействия

и обязуюсь пройти все этапы региональной системы. С этапами  региональной

системы комплексной реабилитации и ресоциализации ознакомлен.

"___" ___________ 20___ года ________________ ___________________________

                                 (подпись)        (расшифровка подписи)

Направление составил ____________________________________________________

                                     (должность звание, чин)

_________________________________________________________________________

"___" ___________ 20___ года ________________ ___________________________

                                 (подпись)        (расшифровка подписи)

     *  в  случае направления на мотивационную беседу несовершеннолетнего

оформляется письменное согласие законного представителя