Приложение N 1. Направление на консультационную беседу с врачом психиатром - наркологом

Приложение N 1

                                                В _______________________

                                                _________________________

                                                _________________________

                                                _________________________

                             Направление

    на консультационную беседу с врачом психиатром - наркологом

Ф.И.О. направляемого ____________________________________________________

Дата и место рождения ___________________________________________________

Место жительства ________________________________________________________

Образование _____________________________________________________________

Социальный статус _______________________________________________________

Наличие специальности (профессии) _______________________________________

_________________________________________________________________________

Контактная информация ___________________________________________________

                                  (телефон, электронная почта)

Участники мотивационной беседы __________________________________________

                               (должность, Ф.И.О., контактная информация)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (количество бесед, результаты)

Участие в мотивационной беседе созависимых лиц __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О., степень родства, адрес проживания, контактная информации)

Направлялся ли ранее на консультационные беседы _________________________

_________________________________________________________________________

            (когда, кем, контактная информация, результаты)

_________________________________________________________________________

                                 Согласие

                    на прохождение мотивационной беседы

                     с врачом психиатром - наркологом

Я _______________________________________________________________________

(Ф.И.О., паспортные данные, число, месяц, год рождения, адрес проживания)

_________________________________________________________________________

Даю своё согласие на участие в мотивационной беседе с врачом психиатром -

наркологом.

"___" ___________ 20___ года ________________ ___________________________

                                 (подпись)        (расшифровка подписи)

Направление составил ____________________________________________________

                                          (должность)

"___" ___________ 20___ года ________________ ___________________________

                                 (подпись)        (расшифровка подписи)

     *  в  случае направления на мотивационную беседу несовершеннолетнего

оформляется письменное согласие законного представителя