Приложение N 3. Карта реабилитанта

Приложение N 3

                         Карта реабилитанта

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата и место рождения ___________________________________________________

Место жительства ________________________________________________________

Социальный статус _______________________________________________________

Образование _____________________________________________________________

Наличие специальности (профессии) _______________________________________

_________________________________________________________________________

Основание для заполнения карты __________________________________________

_________________________________________________________________________

    (добровольное согласие, решение суда - ст. 73 ч. 5, ст. 82.1 УК РФ,

                        ст. 4.1 ч. 2.1 КоАП РФ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Информация о прохождении этапов региональной системы комплексной

                      реабилитации и ресоциализации.

1. Выявление, первичная мотивация, направление в медучреждения

1.1. Выявление __________________________________________________________

                                   (дата, субъект)

_________________________________________________________________________

1.2. Первичная мотивационная беседа  (дата,  количество  бесед,  субъекты

мотивационной беседы, результат) ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (дата, количество бесед, субъекты мотивационной беседы, результат)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.3. Направлялся ли ранее на консультационные беседы ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (когда, кем, контактная информация, результаты)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________ _________ _____________________ М.П.

(должность, звание, чин) (подпись) (расшифровка подписи)

"___" ___________ 20___ года

2. Медицинское лечение и медицинская реабилитация.

2.1. Лечение ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (учреждения, сроки, вид, условия, результаты)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.2. Медицинская реабилитация ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (учреждения, сроки, вид, условия, результаты)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.3. Мотивационная беседа по  ознакомлению  с  условиями  реабилитации  и

ресоциализации и направлению на следующий этап __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (дата, количество бесед, субъекты мотивационной беседы, результат)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.4. Информация о нарушениях в процессе прохождения этапа _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (количество нарушений, причины, принятые меры)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Добровольное согласие реабилитанта.

Я _______________________________________________________________________

(Ф.И.О., паспортные данные, число, месяц, год рождения, адрес проживания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Даю   своё   согласие   на   участие   в   мероприятиях по реабилитации и

ресоциализации, предусмотренных Порядком межведомственного взаимодействия

и обязуюсь   пройти   все   её   этапы.     этапами региональной системы

комплексной реабилитации и ресоциализации ознакомлен.

"___" ___________ 20___ года

(подпись) (расшифровка подписи)

3.1. Направление   реабилитанта   в   учреждения   комитета   социального

обеспечения Курской области.

Направлен (на) __________________________________________________________

                  (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес проживания)

_________________________________________________________________________

                             (цель направления)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________ _________ _____________________ М.П.

(должность, звание, чин) (подпись) (расшифровка подписи)

"___" ___________ 20___ года

4. Мероприятия   в   рамках   социальной  реабилитации, ресоциализации  и

трудовой реинтеграции.

4.1. Информация о заключении договора на реабилитацию и ресоциализацию __

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (дата, N, участники)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.2. Информация о выдаче сертификата на реабилитацию и ресоциализацию ___

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (дата выдачи, стоимость)

_________________________________________________________________________

4.3. Информация о направлении реабилитанта в подведомственные  учреждения

комитета социального обеспечения Курской области ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (дата, название учреждения - центра)

_________________________________________________________________________

4.4. Информация о разработанной индивидуальной программе реабилитации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.5. Сроки и результаты прохождения реабилитации и ресоциализации _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.6. Информация о нарушениях в процессе прохождения _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (количество нарушений, причины, принятые меры)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Информация о направлении реабилитанта в иные учреждения, центры.

Реабилитант _____________________________________________________________

               (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес проживания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (цель направления)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (дата направления, название учреждения, с кем согласовано)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________ _________ _____________________ М.П.

(должность, звание, чин) (подпись) (расшифровка подписи)

"___" ___________ 20__ года

5.1. Информация о прохождении реабилитации и ресоциализации в учреждениях

комитета образования и науки Курской области.

5.2. Название учреждения ________________________________________________

_________________________________________________________________________

5.3. Информация о разработанной индивидуальной программе реабилитации ___

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5.4. Сроки и результаты прохождения реабилитации и ресоциализации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5.5. Информация о нарушениях в процессе прохождения этапа _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (количество нарушений, причины, принятые меры)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5.6. Информация о прохождении реабилитантом соответствующего этапа.

Реабилитант _____________________________________________________________

                (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес проживания)

__________________________________________________________________ прошел

реабилитацию ____________________________________________________________

              (название учреждения, сроки, результаты прохождения этапа)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________ _________ _____________________ М.П.

(должность, звание, чин) (подпись) (расшифровка подписи)

"___" ___________ 20___ года

6. Информация   о   прохождении   мероприятий  по трудовой реинтеграции в

комитете по труду и занятости населения Курской области.

6.1. Название организации _______________________________________________

_________________________________________________________________________

6.2. Информация   о   разработанном   индивидуальном    плане    трудовой

реинтеграции реабилитанта _______________________________________________

_________________________________________________________________________

6.3. Сроки и результаты прохождения трудовой реинтеграции _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6.4. Информация о нарушениях в процессе прохождения этапа _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (количество нарушений, причины, принятые меры)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6.5. Информация о прохождении реабилитантом соответствующего этапа.

Реабилитант _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес проживания)

прошел реабилитацию _____________________________________________________

              (название учреждения, сроки, результаты прохождения этапа)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________ _________ _____________________ М.П.

(должность, звание, чин) (подпись) (расшифровка подписи)

Ответственный за составление Карты реабилитанта:

________________________________________________

________________________________________________

________________________ _________ _____________________ М.П.

(должность, звание, чин) (подпись) (расшифровка подписи)

Дополнительная информация

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________