Приложение 5. Анкета кандидата для занесения на Доску Почета "Слава и гордость города Ачинска"

Приложение 5

к Положению

о Доске Почета "Слава

и гордость города Ачинска"

                        Анкета кандидата

         для занесения на Доску Почета "Слава и гордость

                 города Ачинска" в номинации

      ______________________________________________________

                       наименование номинации

     (для работников организаций различных сфер деятельности)

1. Фамилия, имя, отчество работника <1> _________________________________

2. Должность, место работы <2> __________________________________________

3. Дата рождения ________________________________________________________

4. Место рождения <3> ___________________________________________________

5. Образование __________________________________________________________

6. Паспортные данные: серия _____ N ____ кем и когда выдан ______________

дата выдачи ________ код подразделения _____________ адрес <4> __________

8. Адрес электронной почты ______________________________________________

9. Телефон: служебный ____________ мобильный ____________________________

10. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ______________

11. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _____________________

12. Стаж работы общий ___________________________________________________

13. Стаж работы в отрасли _______________________________________________

14. Стаж работы в организации ___________________________________________

15. Руководитель организации (Ф. И. О., должность, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

16. Телефон/факс, адрес электронной почты организации ___________________

17. Вид экономической деятельности организации __________________________

18. Контактное лицо (Ф. И. О., должность, контактный телефон, адрес

электронной почты)

___________________________________________________________________

19. Краткая характеристика деятельности организации: ____________________

20. Характеристика на работника организации (прилагаются копии

документов):

- квалификация, деловые качества и достижения работника, их влияние на

результат деятельности организации:______________________________________

- вклад в развитие организации, отрасли, города: ________________________

- участие в инновационной деятельности: _________________________________

- качества выполненных работ и предоставления услуг: ____________________

- внедрение новых форм работы, технологий, научных разработок: __________

- участие в общественной деятельности и общегородских мероприятиях: _____

- отсутствие нарушения трудовой дисциплины: _____________________________

- участие в конкурсах, фестивалях, соревнованиях: ______________________.

21. Для руководителей организаций дополнительно предоставляются сведения

о деятельности организации (за предшествующий год и истекшие месяцы

текущего года), с приложением копий документов:

- краткое описание деятельности организации: ____________________________

- вклад в социально-экономическое развитие города Ачинска: ______________

-   взаимодействие    со    службой    занятости    по    трудоустройству

несовершеннолетних  граждан,  инвалидов,  лиц,  освободившихся    из мест

лишения      свободы,       и       других       категорий       граждан:

_________________________________________________________

- проведение специальной оценки условий труда: __________________________

- мероприятия, направленные на формирование здорового образа жизни

работников: _____________________________________________________________

- наличие (отсутствие) несчастных случаев на производстве со смертельным

исходом: ________________________________________________________________

- наличие (отсутствие)  вступивших  в  законную  силу  судебных  решений,

которыми  установлены  факты  нарушения  трудовых  прав   работников либо

привлечения к административной  ответственности  за  нарушение  трудового

законодательства ________________________________________________________

- организация не находится в стадии ликвидации, не признана банкротом, ее

деятельность не приостановлена: _________________________________________

- участие в благотворительной деятельности: _____________________________

- участие в реализации городских программ, проектов, акциях и марафонах:

_________________________________________________________________________

- участие в системе социального партнерства: ____________________________

- наличие коллективного договора и профсоюзной организации: _____________

- участие в конкурсах, фестивалях, выставках различного уровня _________.

22.   Для   руководителей   организаций   дополнительно   предоставляются

финансово экономические показатели деятельности организации:

N п/п	Показатели	Ед. изм.	Отчетные периоды <1>
			За предшествующий год	Истекшие месяцы текущего года
1	Инвестиционные вложения	т. руб.
2	Среднесписочная численность работающих	чел.
3	Создание новых рабочих мест	кол.
4	Среднемесячная заработная плата	т. руб.
5	Задолженность по заработной плате	т. руб.
6	Сумма налогов и взносов, уплаченных:	т. руб.
6.1	в федеральный бюджет	т. руб.
6.2	в региональный бюджет	т. руб.
6.3	в местный бюджет	т. руб.
6.4	в государственные внебюджетные фонды	т. руб.
7	Задолженность по налогам и взносам:	т. руб.
7.1	в федеральный бюджет	т. руб.
7.2	в региональный бюджет	т. руб.
7.3	в местный бюджет	т. руб.
7.4	в государственные внебюджетные фонды	т. руб.

Руководитель организации __________________ _________________

                      (фамилия, имя, отчество)   (подпись)

МП

"__" ______________ 20__ г.

     <1> Указываются в строгом соответствии с паспортными данными.

     <2> Указывается в строгом соответствии с записью в  трудовой  книжке

(договоре).

     <3> Указываются в строгом соответствии с паспортными данными.

     <4> Указываются в строгом соответствии с паспортными данными.