Приложение N 6. Протокол осмотра

Приложение N 6
Утвержден
постановлением администрации
городского округа Красноуральск
от 09.09.2022 N 1142

Форма

                            Протокол осмотра

"____" ____________ 20 ____ г.                             N ____________

                                     Осмотр начат в ____ час. ____ мин.

                                      Осмотр окончен в ____ час. ___ мин.

     В ходе проведения на основании: ____________________________________

                                      (вид контрольного мероприятия)

на основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается ссылка на решение/задание уполномоченного должностного лица

    контрольного органа о проведении контрольного мероприятия, дата,

                         номер решения/задания)

мной, ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование должности, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица,

                 проводившего контрольное мероприятие)

совершен   осмотр   в    отношении   территорий,   помещений   (отсеков),

производственных и иных объектов  и иных  предметов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается  адрес местонахождения территорий, помещений (отсеков),

           производственных и иных объектов и иных предметов)

     Сведения  о присутствии контролируемого лица (его представителя) при

совершении осмотра, а  также  о  применении  в  ходе  совершения  осмотра

фото- и (или) видеозаписи

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии)

индивидуального      предпринимателя,       гражданина,     представителя

контролируемого лица (в случае  их  присутствия),  а  также  информация о

применении фото- и (или) видеозаписи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В ходе осуществления осмотра установлено:___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К настоящему протоколу прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (указываются фото- и (или) видеоматериалы)

______________________________   _____________   ________________________

(наименование должности лица,     (подпись)       (инициалы, фамилия)

   составившего протокол)

     При совершении осмотра присутствовал:

  ______________________________________________________     ____________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального      (подпись)

предпринимателя, гражданина, представителя контролируемого

     лица, присутствовавшего при совершении осмотра)