Приложение N 4. Форма протокола заседания врачебной комиссии (подкомиссии) медицинской организации по паллиативной медицинской помощи

Приложение N 4
к правилам организации
оказания паллиативной
медицинской помощи
взрослому населению
Калининградской области

Форма
протокола заседания врачебной комиссии (подкомиссии) медицинской организации по паллиативной медицинской помощи

Протокол заседания врачебной комиссии (подкомиссии)
(наименование медицинской организации)

N ______	"		"		20		г.
Повестка:
Рассмотрение вопроса о наличии / отсутствии у пациента
(ФИО пациента)
показаний к оказанию паллиативной медицинской помощи и условиях ее оказания.
Состав комиссии:
Председатель врачебной комиссии (подкомиссии)
Заместитель председателя врачебной комиссии (подкомиссии)
Члены комиссии (подкомиссии)
Секретарь комиссии (подкомиссии)
Врач по паллиативной медицинской помощи, в том числе приглашенный
Слушали: _______

Рассмотрели материалы: Решили:

1. Пациент:

N  п/п	Наименование показателя	Показатель
1	2	3
1	в стационарных условиях
				в ГБУЗ КО "Городская больница N 2"
				в отделениях паллиативной медицинской
		помощи по месту прикрепления пациента
2	в амбулаторных условиях	1 в кабинете паллиативной медицинской помощи 2 в отделении выездной патронажной службы ГБУЗ КО "Городская больница N 2"
3	Необходимость в респираторной поддержке			да
				нет
4	Показания к обследованию и/или получению лечения (не паллиативной медицинской помощи) в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь	есть			нет
5	Объем и виды рекомендуемых обследований и лечения
6	Целесообразность направления в учреждения социальной защиты населения