Приложение N 3. Форма эпикриза направления на заседание врачебной комиссии (подкомиссии) медицинской организации по паллиативной медицинской помощи

Приложение N 3
к правилам организации
оказания паллиативной
медицинской помощи
взрослому населению
Калининградской области

Форма
эпикриза направления на заседание врачебной комиссии (подкомиссии) медицинской организации по паллиативной медицинской помощи

" "		20		г.
(наименование медицинской организации)
(ФИО пациента)

направляется на врачебную комиссию (подкомиссию) для определения наличия показаний для паллиативной медицинской помощи и/или условий ее оказания, принятия иных решений (указать):

N п/п	Информация о пациенте
1	2	3
1	Фамилия, имя, отчество пациента
2	Дата рождения пациента/возраст
3	Адрес регистрации
4	Адрес проживания
5	Социальный статус (проживание в семье, наличие родственников, имеющих возможность осуществлять уход, и их количество)
6	Жалобы
7	Анамнез (в том числе получал ли ранее паллиативную медицинскую помощь)
8	Объективный статус
9	Результаты клинико-лабораторных, инструментальных исследований
10	Иные сведения, необходимые для принятия решения о показаниях к паллиативной медицинской помощи
11	Основной диагноз
12	Дата постановки основного диагноза
13	Ведущий синдром (отметить нужное)	1 хронический болевой синдром 2 одышка 3 отеки 3 отеки 4 слабость 5 прогрессирование заболевания 6 тошнота 7 рвота 8 запор 9 асцит
14	Количество баллов по результатам заполнения анкеты пациента, имеющего признаки нуждаемости в оказании паллиативной медицинской помощи
15	Оценка суицидального риска (высокий, средний, низкий)
16	Наличие болевого синдрома, степень выраженности (при наличии - оценка в баллах по шкале боли
17	Предлагаемая форма оказания паллиативной медицинской помощи с учетом критериев маршрутизации пациента (выбрать нужное):
17.1	в амбулаторных условиях
17.1.1	в кабинете паллиативной медицинской помощи
17.1.2	в отделении выездной патронажной службы
17.2.	В стационарных условиях:
17.2.1	в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Калининградской области "Городская больница N 2"
17.2.2	В отделениях паллиативной медицинской помощи по месту прикрепления