Приложение N 3. Опись документов к заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 3
к заявлению о внесении изменений
в реестр лицензий на осуществление
медицинской деятельности
(за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

Опись документов
к заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) _________________

_________________________________________________________________________

                (наименование лицензиата/правопреемника)

представил  в   Министерство  здравоохранения   Республики   Башкортостан

нижеследующие  документы  для  переоформления  лицензии  на осуществление

медицинской деятельности.

В связи с (нужное указать):

* реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

* реорганизацией юридических лиц в форме слияния (при условии наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица по состоянию на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности);

* реорганизацией юридического лица в форме присоединения лицензиата к другому юридическому лицу;

* изменение наименования лицензиата, изменение наименования филиала лицензиата;

* изменение адреса места нахождения лицензиата, изменение адреса места нахождения филиала лицензиата;

* изменение имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

* изменение места жительства индивидуального предпринимателя;

* изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

* изменение мест осуществления лицензируемого вида деятельности;

* изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности;

* прекращением деятельности по одному или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в реестре лицензий;

* изменением перечня выполняемых видов работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, в случае прекращения выполнения отдельных работ, оказываемых услуг, указанных в реестре лицензий.

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1	Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности
2	Сведения об адресах мест осуществления медицинской деятельности, указанных в реестре лицензий, по которым лицензиат прекращает медицинскую деятельность (приложение N 1)
3	Сведения о работах, услугах, составляющих медицинскую деятельность, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращается (приложение N 2)
4	Сведения о внесении соответствующей информации в федеральный реестр медицинских организаций и федеральный регистр медицинских работников в единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения
5	Доверенность (при необходимости), оформленная в порядке, определенном законодательством

       Документы сдал лицензиат                Документы принял

_____________________________________  __________________________________

       (фамилия, имя, отчество              (фамилия, имя, отчество

      (последнее - при наличии)            (последнее - при наличии)

   руководителя юридического лица              должностного лица

        или индивидуального               Министерства здравоохранения

     предпринимателя или лица,              Республики Башкортостан,

   уполномоченного действовать                принявшего документы)

 от имени юридического лица или

 индивидуального предпринимателя)

______________________________________  _________________________________

            должность                               должность

______________________________________  _________________________________

             подпись                                 подпись

Дата "___" _____________ 20___ г.       Дата "___" _____________ 20___ г.

______________________________________  Входящий номер __________________

(реквизиты доверенности, оформленной

       в порядке, определенном

         законодательством)

М.П.                                    Штамп отдела лицензирования

(при наличии)                           Министерства здравоохранения

                                        Республики Башкортостан

<*> Отметить нужное.