Приложение N 5. Реквизиты документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих образование, предусмотренное квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам, соответствующего образования и пройденной аккредитации специалиста или сертификатов специалиста

Приложение N 5
к заявлению о внесении изменений
в реестр лицензий на осуществление
медицинской деятельности
(за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")
по месту осуществления медицинской
деятельности, не указанному в реестре
лицензий, или с намерением внести
изменения в перечень выполняемых
работ, оказываемых услуг,
составляющих медицинскую деятельность,
не указанных в реестре лицензий

Реквизиты документов,
подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих образование, предусмотренное квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам, соответствующего образования и пройденной аккредитации специалиста или сертификатов специалиста

_________________________________________________________________________

    (наименование лицензиата и адрес места осуществления медицинской

 деятельности, и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать

   место осуществления медицинской деятельности и которые указываются

   при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него

                        при его отсутствии)

Наименование заявляемых видов работ (услуг)	ФИО (последнее - при наличии) врачей, среднего медицинского персонала, заключивших с лицензиатом трудовые договоры	Реквизиты документов, подтверждающих наличие соответствующего образования и пройденной аккредитации специалиста или сертификатов специалиста (дата выдачи, номер, специальность)

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя

     юридического лица или индивидуального предпринимателя или лица,

         уполномоченного действовать от имени юридического лица

                  или индивидуального предпринимателя)

"___" ____________ 20____ г.                 ____________________________

                                                        (подпись)

М.П.

(при наличии)