Приложение N 3. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Башкортостан
от 27 июля 2022 года N 1286-Д

Форма

Регистрационный номер: _________________________ от "__" ________ 20__ г.

                         (заполняется Министерством здравоохранения

                                  Республики Башкортостан)

                                 В Министерство здравоохранения

                                 Республики Башкортостан

                                 от _____________________________________

                                     (указать наименование юридического

                                   лица, Ф.И.О. (последнее - при наличии)

                                      индивидуального предпринимателя)

                                            (далее - лицензиат)

                                 ________________________________________

                                     (Ф.И.О. (последнее - при наличии)

                                 руководителя юридического лица или лица,

                                        уполномоченного действовать

                                   от имени указанного юридического лица

                                    или индивидуального предпринимателя)

ЗАЯВЛЕНИЕ*
о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Прошу внести  изменения  в реестр  лицензий на  осуществление медицинской

деятельности в лицензию N _________________ от "___" __________ 20___ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                          (наименование лицензирующего органа)

в связи с (отметить нужное):

** реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

** реорганизацией юридических лиц в форме слияния (при условии наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица по состоянию на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности);

** реорганизацией юридического лица в форме присоединения лицензиата к другому юридическому лицу;

** изменение наименования лицензиата, изменение наименования филиала лицензиата;

** изменение адреса места нахождения лицензиата, изменение адреса места нахождения филиала лицензиата;

** изменение имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

** изменение места жительства индивидуального предпринимателя;

** изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

** изменение мест осуществления лицензируемого вида деятельности;

** изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности;

** прекращением деятельности по одному или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в реестре лицензий;

** изменением перечня выполняемых видов работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, в случае прекращения выполнения отдельных работ, оказываемых услуг, указанных в реестре лицензий.

N п/п	Сведения о лицензиате	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике лицензиата (измененные сведения***)
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя. Реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений: о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	___________________________ (наименование документа) Выдан _____________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата _______________________ (дата выдачи документа) ____________________________ (дата государственной регистрации)	____________________________ (наименование документа) Выдан _____________________ (наименование органа. выдавшего документ) Дата _______________________ (дата выдачи документа) ____________________________ (дата государственной регистрации)
7	Идентификационный номер налогоплательщика
8	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	____________________________ (наименование документа) Выдан ______________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата _______________________ (дата выдачи документа) ____________________________ (дата постановки на учет)	____________________________ (наименование документа) Выдан ______________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата _______________________ (дата выдачи документа) ____________________________ (дата постановки на учет)
9	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в Единый государственный реестр юридических лиц, связанных с реорганизацией юридического лица	_________________________________________________________ (наименование документа) Выдан ___________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата _____________________________________________________ (дата выдачи документа)
10	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления медицинской деятельности	_________________________________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа _________________________________________________________
11	Наименование лицензируемого вида деятельности (заполняется при его изменении в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации)
12	Изменение перечня работ, составляющих медицинскую деятельность (услуг) (заполняется при его изменении в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации
13	Лицензируемый вид деятельности	Медицинская деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
14	Сведения об адресе (адресах) места осуществления медицинской деятельности (заполняется в случае изменения адресов мест осуществления вышеуказанной деятельности юридическим лицом (без фактического изменения места расположения места осуществления медицинской деятельности)
15	** В связи с прекращением деятельности по одному или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в реестре лицензий. ** В связи с намерением лицензиата внести изменения в перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, в части прекращения выполнения работ, оказания услуг, указанных в реестре лицензий
15.1	Сведения об адресах мест осуществления медицинской деятельности, указанных в реестре лицензий по которым лицензиат прекращает медицинскую деятельность	Заполнить приложением N 1 к заявлению
15.2	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанных в реестре лицензий
15.3	Сведения о работах, услугах, составляющих медицинскую деятельность, указанных в реестре лицензий, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращается	Заполнить приложение N 2 к заявлению
16	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица/индивидуального предпринимателя для представления информации по вопросам лицензирования	_________________________________________________________ _________________________________________________________ (контактный телефон) _________________________________________________________ (адрес электронной почты)
17	Информацию по вопросам лицензирования, в том числе уведомление о принятом лицензирующим органом решении направить **	в форме электронного документа; не требуется
18	Выписку из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности направить **	в форме электронного документа; не требуется
19	Сведения о внесении соответствующей информации в федеральный реестр медицинских организаций и федеральный регистр медицинских работников в единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения** (отметить)	внесены; не внесены

К заявлению прилагаются документы, предусмотренные Федеральным законом от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")", утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 1 июня 2021 N 852, указанные в описи документов к заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (приложение N 3).

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя

    юридического лица или индивидуального предпринимателя или лица,

        уполномоченного действовать от имени юридического лица

                  или индивидуального предпринимателя)

"___" _____________ 20___ г.                          ___________________

                                                            (подпись)

М.П.

(при наличии)

<*> Заявление направляется:

медицинскими и иными организациями, за исключением подведомственных федеральным органам исполнительной власти, а также организаций федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, и медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи (далее - юридические лица);

индивидуальными предпринимателями;

иностранными юридическими лицами.

<**> Нужное указать.

<***> Заполняются в случае наличия изменений, если изменений не было пишется "Без изменений".