Приложение N 1. Сведения об адресах мест осуществления медицинской деятельности, указанных в реестре лицензий, по которым лицензиат прекращает медицинскую деятельность

Приложение N 1
к заявлению о внесении изменений
в реестр лицензий на осуществление
медицинской деятельности
(за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

Сведения
об адресах мест осуществления медицинской деятельности, указанных в реестре лицензий, по которым лицензиат прекращает медицинскую деятельность

_________________________________________________________________________

                      (наименование лицензиата)

N п/п	Адрес места осуществления медицинской деятельности, и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления медицинской деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии	Перечень прекращаемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя

    юридического лица или индивидуального предпринимателя или лица,

        уполномоченного действовать от имени юридического лица

                  или индивидуального предпринимателя)

"___" _____________ 20___ г.                          ___________________

                                                            (подпись)

     М.П.

(при наличии)