Приложение N 2. Сведения о работах, услугах, составляющих медицинскую деятельность, указанных в реестре лицензий, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращается

Приложение N 2
к заявлению о внесении изменений
в реестр лицензий на осуществление
медицинской деятельности
(за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

Сведения
о работах, услугах, составляющих медицинскую деятельность, указанных в реестре лицензий, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращается

_________________________________________________________________________

                      (наименование лицензиата)

N п/п	Адрес места осуществления медицинской деятельности, и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления медицинской деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии	Перечень прекращаемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

               уполномоченного представителя лицензиата)

"___" _____________ 20___ г.                   __________________________

                                                        (подпись)

М.П.

(при наличии)