Приложение N 2. Акт обследования

Приложение N 2

Акт
обследования
от "___" __________20___ г. N ______

Комиссией в составе:

_________________________________________________________________________

                 (должность, фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                 (должность, фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                 (должность, фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                 (должность, фамилия, имя, отчество)

по заявлению N ______ от "___" __________20___ г.

_________________________________________________________________________

               (наименование заявителя, почтовый адрес)

проведено обследование земельного участка, расположенного

_________________________________________________________________________

                     (адрес, месторасположение)

В результате  проведенного  обследования установлено,  что  на  земельном

участке произрастают следующие зеленые насаждения,  сухостойные деревья и

кустарники:

N п/п	Порода, вид зеленых насаждений	Диаметр ствола, см	Возраст кустарников, живых изгородей, цветников, лет	Характеристика состояния зеленых насаждений	Заключение (вырубить, пересадить, сохранить)
1	2	3	4	5	6

Комиссия считает/не считает возможным выдать разрешение на снос (вырубку)

зеленых насаждений, сухостойных деревьев и кустарников сухостоя.

Члены комиссии

_________________________________________________________________________

            (должность, подпись, фамилия, имя, отчество)

Расчет компенсационной стоимости

Компенсационная стоимость деревьев:

Порода дерева ________________________________________________

Кол-во шт. ___________________________________________________

Состояние ____________________________________________________

Стоимость ____________________________________________________ руб.