Приложение 1. Заявление о назначении доплаты к пенсии

Приложение 1
к Положению
о назначении и выплате ежемесячной
доплаты к страховой пенсии лицам,
замещавшим муниципальные должности

                             Главе Верхнеуральского муниципального района

                             ____________________________________________

                                          (инициалы и фамилия)

                             От _________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                  (место работы, должность заявителя)

                             Адрес места жительства _____________________

                             ____________________________________________

                             телефон ____________________________________

                                 Заявление

     В  соответствии  с   Уставом Верхнеуральского муниципального района,

решением   Собрания   депутатов   Верхнеуральского муниципального  района

от ___________ N _______ "Об утверждении Положения о назначении и выплате

ежемесячной доплаты к страховой пенсии лицам,  замещавшим   муниципальные

должности" прошу назначить мне доплату к пенсии (возобновить  мне доплату

к пенсии).

(нужное подчеркнуть)

Пенсию __________________________________________________________________

                                 (вид пенсии)

получаю в _______________________________________________________________

              (наименование органа пенсионного обеспечения населения)

     Обязуюсь   незамедлительно в течение  5  рабочих дней предоставить в

Отдел   организационно-контрольной   и   кадровой   работы  Администрации

Верхнеуральского   муниципального района  информацию   о   поступлении на

государственную  гражданскую или муниципальную службу, на государственную

должность Российской   Федерации,  государственную   должность   субъекта

Российской Федерации,   муниципальную должность, замещаемую на постоянной

основе; о выезде  на   постоянное место жительства за пределы Челябинской

области или Российской  Федерации; о назначении пенсии за выслугу лет или

пожизненного   ежемесячного материального обеспечения, установление  иной

доплаты к пенсии в соответствии с законодательством Российской Федерации,

Челябинской   области, муниципальными   нормативными правовыми актами  за

исключением   денежных выплат   в   связи с награждением государственными

наградами Российской   Федерации и   наградами   Челябинской   области  и

Верхнеуральского муниципального района; а также о возбуждении в отношении

меня уголовного дела (осуждения за совершение умышленного преступления).

"___" ________________20___ г.             ______________________________

           (дата)                               (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: ________________20___ г.

_________________________________________________________________________

                   (подпись, инициалы и фамилия лица,

                уполномоченного регистрировать заявление)