Приложение N 7. Заявление о назначении выплаты единовременного пособия как члену семьи погибшего (умершего)

Приложение N 7
к Порядку подготовки списков
граждан, нуждающихся в получении
единовременной материальной помощи,
финансовой помощи в связи с утратой
ими имущества первой необходимости,
единовременного пособия в связи
с гибелью (смертью) члена семьи (включая
пособие на погребение погибшего (умершего)
члена семьи) и единовременного пособия
в связи с получением вреда здоровью
при ликвидации последствий чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного характера

                                 Руководителю уполномоченного органа

Заявление

Прошу назначить мне, _______________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (при наличии)

____________________________________________________________________

        (дата рождения, данные документа, удостоверяющего

                    личность, адрес места жительства)

выплату       единовременного        пособия         как       члену

семьи ______________________________________________________________

          (указать одно из: супруг (супруга), ребенок, родитель,

                    лицо, находившееся на иждивении)

____________________________________________________________________

  (супругу (супруге) указать фамилию до заключения брака, реквизиты

       записи о заключении брака (номер, дату записи и орган ЗАГС,

                где составлена запись) (при наличии)

погибшего (умершего) _______________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего), дата

 рождения, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи)

      или определения суда, подтверждающие факт гибели (смерти)

            гражданина в результате чрезвычайной ситуации)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

в результате чрезвычайной ситуации на территории ___________________

                                              (наименование субъекта

                                               Российской Федерации)

через ______________________________________________________________

       (указывается способ выплаты: через кредитные организации или

                  через организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: _________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ____________________________

Расчетный счет: __________________________

Наименование банка: ______________________

БИК ______________________________________

ИНН ______________________________________

КПП ______________________________________

Номер банковской карты ___________________

"____" ____________ г. ___________________   _______________________

         (дата)            (подпись)            (фамилия, инициалы)

В  соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных   данных"    даю    согласие    на    обработку  (сбор,

систематизацию,  накопление,  хранение,   уточнение,  использование,

распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,

уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых

документах. Мне  разъяснено, что данное согласие может быть отозвано

мною.

"____" ____________ г. ___________________   _______________________

         (дата)            (подпись)            (фамилия, инициалы)