Приложение N 8. Заявление о назначении выплаты единовременного пособия как члену семьи погибшего (умершего) несовершеннолетним детям

Приложение N 8
к Порядку подготовки списков
граждан, нуждающихся в получении
единовременной материальной помощи,
финансовой помощи в связи с утратой
ими имущества первой необходимости,
единовременного пособия в связи
с гибелью (смертью) члена семьи (включая
пособие на погребение погибшего (умершего)
члена семьи) и единовременного пособия
в связи с получением вреда здоровью
при ликвидации последствий чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного характера

                                 Руководителю уполномоченного органа

Заявление

Прошу  назначить  мне, представителю и (или) законному представителю

несовершеннолетнего или недееспособного лица, ______________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                                  (при наличии)

____________________________________________________________________

     (дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность,

       адрес места жительства, данные документа, подтверждающие

                    полномочия представителя)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

выплату        единовременного           пособия          члену(-ам)

семьи ______________________________________________________________

          (указать одно из: супруг (супруга), ребенок, родитель,

                      лицо, находившееся на иждивении)

Погибшего (умершего) _______________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество (при  наличии)  погибшего (умершего), дата

рождения, реквизиты  постановления  следователя (дознавателя, судьи)

или определения суда, подтверждающие факт гибели (смерти) гражданина

                 в результате чрезвычайной ситуации)

в результате чрезвычайной ситуации на территории ___________________

                                              (наименование субъекта

                                               Российской Федерации)

моим несовершеннолетним детям:

1. _________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

      свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер

       записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении,

        выданного компетентным органом иностранного государства)

2. _________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

      свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер

       записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении,

        выданного компетентным органом иностранного государства)

иным лицам, представителем и (или) законным представителем которых я

являюсь:

1. _________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

              документа, удостоверяющего личность)

2. _________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

              документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________

    (указывается способ выплаты: через кредитные организации или

                 через организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: _________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ____________________________

Расчетный счет: __________________________

Наименование банка: ______________________

БИК ______________________________________

ИНН ______________________________________

КПП ______________________________________

Номер банковской карты ___________________

"____" ____________ г. ___________________   _______________________

         (дата)            (подпись)            (фамилия, инициалы)

В  соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных   данных"    даю    согласие    на    обработку  (сбор,

систематизацию,  накопление,  хранение,   уточнение,  использование,

распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,

уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых

документах. Мне  разъяснено, что данное согласие может быть отозвано

мною.

"____" ____________ г. ___________________   _______________________

         (дата)            (подпись)            (фамилия, инициалы)