Приложение N 10. Заявление о назначении выплаты единовременного пособия в связи с получением вреда здоровья в результате чрезвычайной ситуации на территории на несовершеннолетних детей

Приложение N 10
к Порядку подготовки списков
граждан, нуждающихся в получении
единовременной материальной помощи,
финансовой помощи в связи с утратой
ими имущества первой необходимости,
единовременного пособия в связи
с гибелью (смертью) члена семьи (включая
пособие на погребение погибшего (умершего)
члена семьи) и единовременного пособия
в связи с получением вреда здоровью
при ликвидации последствий чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного характера

                                 Руководителю уполномоченного органа

Заявление

Прошу  назначить  мне, представителю и (или) законному представителю

несовершеннолетнего или недееспособного лица, ______________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                                  (при наличии)

____________________________________________________________________

    (дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность,

       адрес места жительства, данные документа, подтверждающие

                     полномочия представителя)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

выплату единовременного пособия в связи с получением вреда  здоровья

в результате чрезвычайной ситуации на территории ___________________

                                              (наименование субъекта

                                               Российской Федерации)

на моих несовершеннолетних детей:

1. _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при  наличии), дата рождения, свидетельство

о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении

или  реквизиты  документа о рождении, выданного компетентным органом

иностранного  государства,   реквизиты  постановления   следователя,

дознавателя,  судьи)  или  определения  суда  о признании гражданина

        пострадавшим и получившим вред здоровью в результате

                        чрезвычайной ситуации)

2. _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при  наличии), дата рождения, свидетельство

о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении

или  реквизиты  документа о рождении, выданного компетентным органом

иностранного  государства,   реквизиты  постановления   следователя,

дознавателя,  судьи)  или  определения  суда  о признании гражданина

        пострадавшим и получившим вред здоровью в результате

                        чрезвычайной ситуации)

иным лицам, представителем и (или) законным представителем которых я

являюсь:

1. _________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

    документа, удостоверяющего личность,  реквизиты постановления

   следователя, дознавателя, судьи) или определения суда о признании

    гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате

                         чрезвычайной ситуации)

2. _________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

    документа, удостоверяющего личность,  реквизиты постановления

   следователя, дознавателя, судьи) или определения суда о признании

    гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате

                         чрезвычайной ситуации)

____________________________________________________________________

 (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

                      организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: _________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ____________________________

Расчетный счет: __________________________

Наименование банка: ______________________

БИК ______________________________________

ИНН ______________________________________

КПП ______________________________________

Номер банковской карты ___________________

"____" ____________ г. ___________________   _______________________

         (дата)            (подпись)            (фамилия, инициалы)

В  соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных   данных"    даю    согласие    на    обработку  (сбор,

систематизацию,  накопление,  хранение,   уточнение,  использование,

распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,

уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых

документах. Мне  разъяснено, что данное согласие может быть отозвано

мною.

"____" ____________ г. ___________________   _______________________

         (дата)            (подпись)            (фамилия, инициалы)