Приложение N 9. Заявление о назначении выплаты единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации на территории

Приложение N 9
к Порядку подготовки списков
граждан, нуждающихся в получении
единовременной материальной помощи,
финансовой помощи в связи с утратой
ими имущества первой необходимости,
единовременного пособия в связи
с гибелью (смертью) члена семьи (включая
пособие на погребение погибшего (умершего)
члена семьи) и единовременного пособия
в связи с получением вреда здоровью
при ликвидации последствий чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного характера

                                 Руководителю уполномоченного органа

Заявление

Прошу назначить мне, _______________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (при наличии)

____________________________________________________________________

       дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность,

                       адрес места жительства)

выплату   единовременного   пособия    в    связи    с    получением

мною   вреда   здоровью    в   результате    чрезвычайной   ситуации

на территории: _____________________________________________________

                 (наименование субъекта Российской Федерации)

____________________________________________________________________

   (реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или

  определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим

        вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации)

____________________________________________________________________

        (указывается способ выплаты: через кредитные организации

                 или через организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: _________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ____________________________

Расчетный счет: __________________________

Наименование банка: ______________________

БИК ______________________________________

ИНН ______________________________________

КПП ______________________________________

Номер банковской карты ___________________

"____" ____________ г. ___________________   _______________________

         (дата)            (подпись)            (фамилия, инициалы)

В  соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных   данных"    даю    согласие    на    обработку  (сбор,

систематизацию,  накопление,  хранение,   уточнение,  использование,

распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,

уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых

документах. Мне  разъяснено, что данное согласие может быть отозвано

мною.

"____" ____________ г. ___________________   _______________________

         (дата)            (подпись)            (фамилия, инициалы)