Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление администрации города Владимира от 13 сентября 2022 г. N 4568 "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в образовательных организациях, реализующих образовательную программу дошкольного образования на территории муниципального образования городской округ город Владимир" и признании утратившим силу постановления администрации города Владимира от 23.09.2021 N 2423" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Административный регламент предоставления государственной услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в образовательных организациях, реализующих образовательную программу дошкольного образования на территории муниципального образования городской округ город Владимир"
- Приложение N 3. Заявление на предоставление компенсации родительской платы за присмотр и уход за детьми в образовательных организациях, реализующих образовательную программу дошкольного образования, находящихся на территории муниципального образования городской округ город Владимир
Приложение N 3. Заявление на предоставление компенсации родительской платы за присмотр и уход за детьми в образовательных организациях, реализующих образовательную программу дошкольного образования, находящихся на территории муниципального образования городской округ город Владимир
Приложение N 3
к Административному регламенту
Форма заявления
на предоставление государственной услуги
Заявление
на предоставление компенсации родительской платы за присмотр
и уход за детьми в образовательных организациях, реализующих
образовательную программу дошкольного образования, находящихся
на территории муниципального образования городской округ город Владимир
Кому: ___________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа местного самоуправления)
Прошу предоставить компенсацию за внесенную родительскую плату за
присмотр и уход за первым, вторым, третьим, последующим ребенком (нужное
подчеркнуть)
|
Данные представителя | ||
|
Фамилия |
|
|
|
Имя |
|
|
|
Отчество (при наличии) |
|
|
|
Вид документа |
|
|
|
Серия |
|
|
|
Номер |
|
|
|
Дата выдачи |
|
|
|
Телефон |
|
|
|
Электронная почта |
|
|
|
Данные заявителя | ||
|
Фамилия |
|
|
|
Имя |
|
|
|
Отчество (при наличии) |
|
|
|
Вид документа |
|
|
|
Серия |
|
|
|
Номер |
|
|
|
Дата выдачи |
|
|
|
Адрес проживания |
|
|
|
Телефон |
|
|
|
Электронная почта |
|
|
|
СНИЛС |
|
|
|
Гражданство |
|
|
|
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки |
|
|
|
Сведения о ребенке | ||
|
Фамилия |
|
|
|
Имя |
|
|
|
Отчество (при наличии) |
|
|
|
Дата рождения |
|
|
|
СНИЛС |
|
|
|
Наименование образовательной организации, которую посещает ребенок |
|
|
|
Реквизиты актовой записи о рождении ребенка | ||
|
Номер актовой записи о рождении ребенка |
|
|
|
Дата |
|
|
|
Место государственной регистрации |
|
|
|
Реквизиты актовой записи об установлении отцовства | ||
|
Номер актовой записи об установлении отцовства |
|
|
|
Дата |
|
|
|
Место государственной регистрации |
|
|
|
Реквизиты актовой записи о перемене имени | ||
|
Номер актовой записи об установлении отцовства |
|
|
|
Дата |
|
|
|
Место государственной регистрации |
|
|
|
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (попечительства) над ребенком | ||
|
Номер документа |
|
|
|
Дата |
|
|
|
Орган, выдавший документ |
|
|
|
Способ получения компенсации | ||
|
БИК или наименование банка получателя |
|
|
|
Корреспондентский счет |
|
|
|
Номер счета заявителя |
|
|
|
Адрес получателя |
|
|
|
Номер почтового отделения (индекс) |
|
|
|
Я, ____________________________________ согласен(на), что для получения электронной услуги персональные данные будут обработаны в ведомственных информационных системах Владимирской области с соблюдением требований Закона РФ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" | ||
"___" ___________ 20____ г. Подпись _____________/_____________________/
(расшифровка подписи)