Раздел II. Решения, принятые по результатам медико-социальной экспертизы

18. Инвалидность:

+-------------+--------------+--------------+-------------+-------------+

|      +-+    |       +-+    |      +-+     |      +-+    |      +-+    |

|18.1. | |    |18.2.  | |    |18.3. | |     |18.4. | |    |18.5. | |    |

|      +-+    |       +-+    |      +-+     |      +-+    |      +-+    |

|первая группа|вторая группа |третья группа |категория    |инвалидность |

|             |              |              |"ребенок-ин- |не           |

|             |              |              |валид"       |установлена  |

+-------------+--------------+--------------+-------------+-------------+

19. Причина инвалидности:

+-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+

|      +-+        |      +-+        |      +-+        |      +-+        |

|19.1. | |        |19.2. | |        |19.3. | |        |19.4. | |        |

|      +-+        |      +-+        |      +-+        |      +-+        |

|общее заболевание|трудовое увечье  |профессиональное |инвалидность с   |

|                 |                 |заболевание      |детства          |

+-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+

|      +-+        |      +-+        |      +-+        |      +-+        |

|19.5. | |        |19.6. | |        |19.7. | |        |19.8. | |        |

|      +-+        |      +-+        |      +-+        |      +-+        |

|инвалидность с   |военная травма   |заболевание      |заболевание      |

|детства          |                 |получено в период|радиационно      |

|вследствие       |                 |военной службы   |обусловленное    |

|ранения          |                 |                 |получено при     |

|(контузии,       |                 |                 |исполнении       |

|увечья),         |                 |                 |обязанностей     |

|связанная с      |                 |                 |военной службы   |

|боевыми          |                 |                 |(служебных       |

|действиями в     |                 |                 |обязанностей) в  |

|период Великой   |                 |                 |связи с          |

|Отечественной    |                 |                 |катастрофой на   |

|войны 1941-1945  |                 |                 |Чернобыльской АЭС|

|годов            |                 |                 |                 |

+-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+

|      +-+        |       +-+       |       +-+       |       +-+       |

|19.9. | |        |19.10. | |       |19.11. | |       |19.12. | |       |

|      +-+        |       +-+       |       +-+       |       +-+       |

|заболевание      |заболевание,     |заболевание      |заболевание,     |

|связано с        |полученное при   |связано с аварией|полученное при   |

|катастрофой на   |исполнении иных  |на               |исполнении иных  |

|Чернобыльской АЭС|обязанностей     |производственном |обязанностей     |

|                 |военной службы   |объединении      |военной службы   |

|                 |(служебных       |"Маяк"           |(служебных       |

|                 |обязанностей),   |                 |обязанностей),   |

|                 |связано с        |                 |связано с аварией|

|                 |катастрофой на   |                 |на               |

|                 |Чернобыльской АЭС|                 |производственном |

|                 |                 |                 |объединении      |

|                 |                 |                 |"Маяк"           |

+-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+

|       +-+       |       +-+       |       +-+       |       +-+       |

|19.13. | |       |19.14. | |       |19.15. | |       |19.16. | |       |

|       +-+       |       +-+       |       +-+       |       +-+       |

|заболевание      |заболевание      |заболевание      |инвалидность     |

|связано с        |радиационно      |(ранение,        |вследствие       |

|последствиями    |обусловленное    |контузия,        |ранения          |

|радиационных     |получено при     |увечье),         |(контузии,       |

|воздействий      |исполнении       |полученное лицом,|увечья),         |

|                 |обязанностей     |обслуживавшим    |полученного в    |

|                 |военной службы   |действующие      |связи с участием |

|                 |(служебных       |воинские части   |в боевых         |

|                 |обязанностей) в  |Вооруженных Сил  |действиях в      |

|                 |связи с          |СССР и           |составе отрядов  |

|                 |непосредственным |Вооруженных Сил  |самообороны      |

|                 |участием в       |Российской       |Республики       |

|                 |действиях        |Федерации,       |Дагестан в период|

|                 |подразделений    |находившиеся на  |с августа по     |

|                 |особого риска    |территориях      |сентябрь 1999 г. |

|                 |                 |других государств|в ходе           |

|                 |                 |в период ведения |контртеррористи- |

|                 |                 |в этих           |ческих операций  |

|                 |                 |государствах     |на территории    |

|                 |                 |боевых действий  |Республики       |

|                 |                 |                 |Дагестан         |

+-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+

|19.17. иные причины инвалидности, установленные законодательством      |

|Российской Федерации:                                                  |

|____________________________________________________________           |

+-----------------------------------------------------------------------+

20. Дополнительная запись к причине инвалидности:

+----------------+------------------+-----------------------------------+

|       +-+      |      +-+         |      +-+                          |

|20.1.  | |      |20.2. | |         |20.3. | |                          |

|       +-+      |      +-+         |      +-+                          |

|инвалид по      |вследствие        |вследствие развития осложнений     |

|зрению          |поствакцинального |после перенесенного заболевания,   |

|                |осложнения        |вызванного новой коронавирусной    |

|                |                  |инфекцией (COVID-19)               |

+----------------+------------------+-----------------------------------+

21. Дата, до  которой   установлена   инвалидность   (день, месяц,   год)

"____"____________ _____г.

22. Дата очередного проведения медико-социальной экспертизы (день, месяц,

год): "____"____________ _____г.

23. Причина пропуска   срока   переосвидетельствования   за прошлое время

с "____"_________ ____г. по "____"__________ ____г. признана уважительной

(неуважительной) (нужное подчеркнуть)

24. Инвалидность   (категория  "ребенок-инвалид")  за пропущенный  период

с "____"____________ _____г. по "____"___________ _____г. установлена (не

установлена) (нужное подчеркнуть)

25. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах  в связи

с    первым   несчастным    случаем на    производстве,  профессиональным

заболеванием:

     25.1. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах__

     25.2. Дата   (день,  месяц, год)   первого несчастного   случая   на

     производстве, в  связи   с   которым    определена степень    утраты

     профессиональной трудоспособности в процентах: "___"__________ ___г.

     25.3. Дата (день , месяц,  год)   установления   диагноза    первого

     профессионального  заболевания, в связи с которым определена степень

     утраты      профессиональной    трудоспособности     в    процентах:

     "____"____________ _____г.

     25.4. Степень утраты профессиональной трудоспособности в   процентах

     определена на срок: ____________________________

     25.5. Дата очередного переосвидетельствования на предмет определения

     степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах  (день,

     месяц, год): "____"____________ _____г.

     25.6. Степень утраты профессиональной трудоспособности  в процентах,

     определенная   за   период,  предшествовавший дню проведения медико-

     социальной экспертизы:_______________

     25.7. Степень утраты  профессиональной  трудоспособности в процентах

     за   период,  предшествовавший   дню  проведения   медико-социальной

     экспертизы,    определена     с    "____"____________ _____г.     по

     "____"____________ _____г.

26. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах  в связи

с повторным  несчастным   случаем   на   производстве,   профессиональным

заболеванием:

     26.1. Степень утраты профессиональной трудоспособности в  процентах:

     ____________

     26.2. Дата (день, месяц, год)   повторного   несчастного случая   на

     производстве,   в   связи с   которым   определена  степень   утраты

     профессиональной трудоспособности в процентах: "___"__________ ___г.

     26.3. Дата (день,  месяц,  год)   установления  диагноза  повторного

     профессионального заболевания,  в связи с которым определена степень

     утраты     профессиональной    трудоспособности      в    процентах:

     "____"____________ _____г.

     26.4. Степень утраты профессиональной трудоспособности в   процентах

     определена на срок:__________________________

     26.5. Дата очередного переосвидетельствования на предмет определения

     степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах  (день,

     месяц, год): "____"____________ _____г.

     26.6. Степень утраты профессиональной трудоспособности  в процентах,

     определенная  за период,   предшествовавший дню проведения   медико-

     социальной экспертизы:____________

     26.7. Степень утраты профессиональной  трудоспособности  в процентах

     за период,   предшествовавший   дню   проведения   медико-социальной

     экспертизы,        определена     с       "____"____________ _____г.

     по "____"____________ _____г.

     26.8. Степень утраты профессиональной трудоспособности  в процентах,

     определенная за пропущенный период:________________

     26.9. Степень утраты профессиональной  трудоспособности в  процентах

     за пропущенный период   определена    с   "____"____________ _____г.

     по "____"____________ _____г.

27. Установлена стойкая   утрата   трудоспособности сотруднику    органов

внутренних дел Российской Федерации:

           +-+

     27.1. | | да

           +-+

     27.2._________ пункт перечня увечий и иных повреждений здоровья, при

     которых сотруднику органов   внутренних   дел Российской   Федерации

     устанавливается стойкая утрата трудоспособности

           +-+

     27.3. | |  нет

           +-+

28. Установлена  стойкая утрата трудоспособности лицу, проходящему службу

в войсках  национальной   гвардии    Российской   Федерации и    имеющему

специальное звание полиции:

           +-+

     28.1. | | да

           +-+

     28.2. ________ пункт перечня увечий и иных повреждений здоровья, при

     которых лицу, проходящему  службу  в  войсках национальной   гвардии

     Российской   Федерации   и   имеющему специальное   звание  полиции,

     устанавливается стойкая утрата трудоспособности

           +-+

     28.3. | | нет

           +-+

29. Установлена  стойкая утрата   трудоспособности   сотруднику   органов

принудительного исполнения Российской Федерации:

           +-+

     29.1. | | да

           +-+

     29.2._________пункт перечня увечий и иных повреждений здоровья,  при

     которых сотруднику органов   принудительного исполнения   Российской

     Федерации устанавливается стойкая утрата трудоспособности

           +-+

     29.3. | | нет

           +-+

30. Разработана  индивидуальная   программа  реабилитации  или абилитации

                                                         +-+    +-+

инвалида (ребенка-инвалида) лицу, признанному инвалидом: | | да | | нет

                                                         +-+    +-+

31. Выдана индивидуальная программа реабилитации  или абилитации инвалида

(ребенка-инвалида)   лицу,    признанному    инвалидом    (его  законному

                                  +-+     +-+

(уполномоченному) представителю): | |  да | | нет

                                  +-+     +-+

32. Разработана   программа   реабилитации   пострадавшего в   результате

несчастного случая на   производстве  и   профессионального   заболевания

гражданину, в отношении которого проведена медико-социальная  экспертиза:

+-+     +-+

| |  да | | нет

+-+     +-+

33. Выдана программа реабилитации пострадавшего в результате  несчастного

случая на производстве  и  профессионального заболевания   гражданину,  в

отношении которого проведена медико-социальная экспертиза  (его законному

                                  +-+    +-+

(уполномоченному) представителю): | | да | | нет

                                  +-+    +-+

34. Решение по установлению времени наступления инвалидности:____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

35. Решение по  установлению   причины   смерти инвалида, а также   лица,

пострадавшего  в   результате   несчастного   случая   на   производстве,

профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и   других

радиационных  или   техногенных   катастроф   либо в результате  ранения,

контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной

службы,  в  случаях,   когда   законодательством   Российской   Федерации

предусматривается    предоставление   мер   социальной поддержки    семье

умершего:________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

36. Решение о нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном  постороннем

уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры,

дедушки, бабушки или усыновителя   гражданина,  призываемого   на военную

службу  (военнослужащего,   проходящего военную службу по контракту) и на

                               +-+           +-+

военную службу по мобилизации: | | нуждается | | не нуждается

                               +-+           +-+

37. Решение о нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном  постороннем

уходе (помощи, надзоре) отца, матери,   родного   брата, родной   сестры,

дедушки, бабушки или усыновителя государственного гражданского служащего,

подлежащего назначению на  иную должность   гражданской службы в  порядке

         +-+           +-+

ротации: | | нуждается | | не нуждается

         +-+           +-+

38. Перечень документов, послуживших  основанием   для принятия   решения

(приобщаются к акту медико-социальной экспертизы гражданина)