Приложение N 1. Заявка на получение разрешения (аварийного разрешения) на проведение земляных работ

Приложение N 1
к Правилам подготовки и проведения
земляных работ на территории
муниципального образования
Сорочинский городской округ
Оренбургской области

Образец бланка заявки на получение
разрешения (аварийного разрешения)
на проведение земляных работ

Заявка от "___" _____________ 20___ г. на получение разрешения (аварийного разрешения) на проведение земляных работ

Заявитель ____________________________________________________________

(наименование организации или Ф.И.О. физического лица)

адрес ______________________________________________, тел. _____________

в лице _______________________________________________________________,

действующего на основании ____________________________________________

Место производства работ ______________________________________________

______________________________________________________________________

(участок от улицы, дома N, сооружения: до улицы, дома N, сооружения, сторона четная/нечетная)

Виды работ, объем _____________________________________________________

(коммуникации, параметры и т.д.)

______________________________________________________________________

Вскрывается:

- проезжая часть _________________________________________________ кв. м.

(вид покрытия, размеры, площадь)

- тротуар ________________________________________________________ кв. м.

(вид покрытия, размеры, площадь)

- участок земли __________________________________________________ кв. м.

(размеры, площадь)

Растительная зона: _______________________________________________ кв. м.

(наличие дерна, древесно-кустарниковой растительности, количество)

Объекты благоустройства:

________________________________________________________________ кв. м.

(малые архитектурные формы, бордюрные камни и т.д.; вид, количество)

Сроки работ:

начало _____________________________________ 20___ г. время _____________

окончание __________________________________ 20___ г. время _____________

Организация движения: _________________________________________________

(с закрытием движения транспорта или ограничением движения по полосам; для пешеходов, по пешеходным мостикам, специальным дорожкам)

Сведения о производителе работ (ответственном за производство работ):

______________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

______________________________________________________________________

(должность, число, подпись)

Руководитель заказчика _________________________________________________

(Ф.И.О., подпись) м.п.