Приложение 2. Акт обследования земельного участка до начала проведения земляных работ на наличие и состояние объектов и элементов благоустройства и условий их последующего восстановления

Приложение 2
к Правилам подготовки и проведения
земляных работ на территории
муниципального образования
Сорочинский городской округ
Оренбургской области

Образец бланка акта обследования
участка до начала проведения
земляных работ на наличие и состояние
объектов и элементов благоустройства и
условий их последующего восстановления

Акт
обследования земельного участка до начала проведения земляных работ на наличие и состояние объектов и элементов благоустройства и условий их последующего восстановления

Акт составлен _________________________________________________________

(дата и место составления акта)

Мною (нами), __________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. лица, проводившего обследование)

______________________________________________________________________

С участием ____________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. лица, подавшего заявку или его уполномоченного представителя)

на основании заявления N ____________________ от "__" ____________ 20___ г.

______________________________________________________________________

проведено обследование земельного участка

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(указать, для каких целей проводится обследование (строительство, капитальный ремонт, реконструкция и т.д.) и наименование объекта)

В результате обследования установлено:

1. Площадь земельного участка (при возможности ее определения)

______________________________________________________________________

2. Категория земель

______________________________________________________________________

(лесной фонд, земли с/х назначения, земли поселений и т.п.)

3. Использование земельного участка в прошлом и в настоящее время

______________________________________________________________________

4. Цель использования земельного участка

______________________________________________________________________

5. Место расположения земельного участка

______________________________________________________________________

(поселение, городской округ, описание границ земельного участка в натуре, описание размещения участка по отношению к иным объектам, территории)

______________________________________________________________________

6. Наличие объектов и элементов благоустройства, расположенных на земельном участке и прилегающей территории и на которые могут оказать влияние планируемые к выполнению земляные работы

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

7. Описание состояния объектов и элементов благоустройства, расположенных на земельном участке и прилегающей территории и на которые могут оказать влияние планируемые к выполнению земляные работы

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

8. Условия последующего восстановления объектов и элементов благоустройства, расположенных на земельном участке и прилегающей территории и на которые могут оказать влияние планируемые к выполнению земляные работы

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(указать виды работ, выполнение которых потребуется для восстановления)

Акт обследования составлен:

___________________________________________ (Ф.И.О. лица, проводившего обследование)

______________________ (подпись)

Обследование проводилось в моем (нашем) присутствии:

___________________________________________ (Ф.И.О. лица, уполномоченного представителя юридического лица или физического лица)

______________________ (подпись)

К акту прилагаются ____________________________________________________

(фотографии)

Акт по результатам обследования получил "___" __________________ ______ г.

___________________________________________ (Ф.И.О. руководителя юридического лица (уполномоченного представителя), Ф.И.О. физического лица (уполномоченного представителя)

______________________ (подпись)