Приложение N 5. Справка об обстоятельствах гибели (смерти) военнослужащего или лица, уволенного с военной службы

Приложение N 5
(к п. 9)

       Угловой штамп

органа военной прокуратуры

                                 СПРАВКА

      об обстоятельствах гибели (смерти) военнослужащего или лица,

                       уволенного с военной службы

"___" ______________ г.                                     N ___________

________________________________________________________________________,

                (воинское звание, фамилия, имя, отчество)

проходивший военную службу в ____________________________________________

                                     (указывается наименование

________________________________________________________________________,

                       органа военной прокуратуры)

"__" _________ ____ г. погиб (умер) в ходе проведения специальной военной

операции (при выполнении специальных задач) вследствие __________________

                                                          (указывается

________________________________________________________________________.

     окончательный диагноз в соответствии с заключением (справкой)

                      военно-медицинского учреждения

_________________________________________________________________________

                        или медицинской организации)

при следующих обстоятельствах ___________________________________________

                               (указываются установленные обстоятельства

_________________________________________________________________________

  гибели (смерти), при исполнении каких обязанностей военной службы она

                                наступила)

     Из списков личного состава исключен приказом ______________________

                                                    (наименование органа

________________________________________________________________________.

               военной прокуратуры, дата и номер приказа)

     Уголовное дело по факту гибели (смерти) ____________________________

                                                (фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

(не возбуждалось или приводится дата возбуждения уголовного дела; орган,

_________________________________________________________________________

                     принявший процессуальное решение)

(должность руководителя (работника

      кадрового подразделения)

    органа военной прокуратуры)

___________________________      ______________               ___________

     (воинское звание)              (подпись)                 (инициалы,

                                                               фамилия)

М.П.