Приложение N 38. Заявление граждан о согласии быть доверенными лицами

Приложение N 38
к постановлению Центральной
избирательной комиссии
Республики Адыгея
от 20 мая 2021 г. N 98/400-7

                          В Центральную избирательную комиссию

                          Республики Адыгея

                          от _________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

                                Заявление

   Даю согласие быть доверенным лицом кандидата

_____________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество кандидата)

выдвинутого по

_____________________________________________________________

(наименование и номер одномандатного избирательного округа)

при проведении выборов депутатов Государственного Совета - Хасэ

Республики Адыгея, назначенных на "____" ___________ 20____ года.

   О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения "___" __________ 20 ___ года.

вид документа _______________________, _______________________

   (паспорт или документ, заменяющий   (серия, номер паспорта

    паспорт гражданина Российской              или

                Федерации)

______________________________________________________________

документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан ________________________________________________________

             (дата выдачи, наименование или код органа,

______________________________________________________________

       выдавшего паспорт гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства

______________________________________________________________

(наименование субъекта РФ, района, города, иного населенного пункта,

______________________________________________________________

                  улицы, номера дома, корпуса,

строения и т.п., квартиры)

место работы _________________________________________________

(наименование основного места работы или службы, должность, при их

                      отсутствии - род занятий)

_____________________________________________________________,

(отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или

                      муниципальной службе)

   Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные

частью 2 статьи 48 Закона Республики Адыгея "О выборах

депутатов Государственного Совета - Хасэ Республики Адыгея".

                      ___________ ________________________

                       (подпись)     (инициалы, фамилия)

"____" ___________ 20___ г.