Приложение 1. Заявление на получение муниципальной преференции

Приложение 1

к Порядку

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                на получение муниципальной преференции

     1.  Организационно-правовая форма и полное наименование юридического

лица    (Ф.И.О.    индивидуального   предпринимателя),  претендующего  на

получение преференции (далее - заявитель) _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      2. Ф.И.О., должность руководителя заявителя _______________________

_________________________________________________________________________

     3.    Основной    государственный  регистрационный  номер  записи  о

государственной  регистрации юридического лица (ОГРН) или индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП) ________________________________________________

     4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________

     5.    Код    Общероссийского    классификатора  видов  экономической

деятельности  (ОКВЭД),  к  которому  относится  деятельность  заявителя в

рамках реализации проекта _______________________________________________

     6.  Адрес  (место  нахождения)  юридического  лица  (индивидуального

предпринимателя) ________________________________________________________

     7. Почтовый адрес заявителя ________________________________________

     8.  Адресные  ориентиры  места  размещения  HTO,  на  предоставление

муниципальной  преференции  в  отношении  которого  претендует  заявитель

(согласно  утвержденной Схеме размещения нестационарных торговых объектов

городского округа Лосино-Петровский) ____________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Контактное лицо _________________________________________________

     10. Контактные телефоны:

     11. рабочий: мобильный: ____________ факс:________ E-mail: _________

     12. Банковские реквизиты ___________________________________________

     13. Показатели хозяйственной деятельности:

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя
		За 20___ год	За 20___ год	За период до последней отчетной даты 20___ года	За 20___ год (ожидаемое)
Объем выручки от реализации товаров, выполнения работ, оказания услуг	тыс. руб.
Среднемесячная заработная плата одного работника	рублей
Средняя численность работников	человек
Объем налоговых отчислений в бюджеты всех уровней	тыс. руб.
Система налогообложения заявителя

     14.  Сведения  о  составе  участников юридического лица и их долях в

уставном (складочном) капитале (паевом фонде) юридического лица _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Организация (индивидуальный предприниматель) _______________________

___________________________________________________________ подтверждает:

     а)  не  имеет  просроченной  задолженности  по всем видам платежей и

обязательств  в  бюджеты  и  государственные  внебюджетные  фонды,  перед

кредитными и иными организациями;

     6)  с  условиями  и  требованиями Положения о порядке предоставления

муниципальной преференции ознакомлен, их принимаю и согласен с ними;

     в)  настоящим  гарантирую,  что  вся  информация,  представленная  в

составе заявки достоверна.

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель)

________________________________ (Ф.И.О.) _____________________ (подпись)