Приложение 3. Информация о пациенте, погибшем от гриппа, при направлении патологоанатомического материала

Приложение 3
к Постановлению Главного
государственного санитарного врача
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югре
от 28 сентября 2022 г. N 11

Информация
о пациенте, погибшем от гриппа, при направлении патологоанатомического материала

1. Организация, направляющая материал _________________________________

2. ФИО ______________________________________________________________

3. Пол ______________ Дата рождения ___________________________________

4. Сведения о вакцинации против гриппа:

- вакцинирован/ не вакцинирован/ нет данных (подчеркнуть)

- дата вакцинации _____________ название и серия вакцины ______________

5. Сведения о вакцинации против пневмококковой инфекции:

- вакцинирован/ не вакцинирован/ нет данных (подчеркнуть)

- дата вакцинации ______________ название и серия вакцины _____________

6. Дата появления симптомов респираторного заболевания __________________

7. Сведения о наличии контакта с инфекционным больным ___________________

8. Профессиональная деятельность ______________________________________

9. Дата обращения за медицинской помощью ______________________________

10. Предварительный клинический диагноз ________________________________

11. Степень тяжести при обращении за медицинской помощью ________________

12. Осложнения _______________________________________________________

13. Наличие сопутствующих заболеваний/состояний (заболевания ССС,

хронические заболевания дыхательной системы, почек, печени, метаболические

нарушения (ожирение), беременность и др.) _______________________________

_____________________________________________________________________

14. Дата госпитализации ________________________________________________

15. Клинический диагноз ________________________________________________

16. Проводилась ли прижизненная этиологическая диагностика (результат, дата

получения результата) _________________________________________________

17. Результат ПЦР-исследования (указать показатель Ct, используемую

тест-систему) _________________________________________________________

18. Проводилась ли этиотропная (противовирусная) терапия (наименования

препаратов, дата начала и длительность приема) ___________________________

19. Проводилась ли патогенетическая терапия _____________________________

20. Проводилась ли интенсивная терапия _________________________________

21. Дата смерти _____________ Дата вскрытия _____________________________

22. Дата забора патологоанатомического материала для исследования ________

23. Перечислить материал, направляемый для исследования

_____________________________________________________________________

24. Предварительный патологоанатомический диагноз ______________________

25. Окончательный патологоанатомический диагноз (в соответствии с врачебным

свидетельством о смерти) ______________________________________________

26. ФИО врача, направившего материал __________________________________

27. Телефон __________________________________________________________

28. Условия транспортировки (при какой t, наличие термосумки/

термоконтейнера, наличие хладоэлементов, др.) ___________________________

_____________________________________________________________________