Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ и Министерства здравоохранения РФ от 12 августа 2022 г. N 488н/551н "Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией и порядка ее заполнения"
- Приложение N 1. Форма N 088/у "Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией"
- Раздел I. Данные о гражданине
Раздел I. Данные о гражданине
Раздел I. Данные о гражданине
6. Фамилия, имя, отчество (при наличии):
_________________________________________________________________________
7. Дата рождения (день, месяц, год): "___"__________ ___г.;
возраст (число полных лет, для ребенка в возрасте до 1 года - число
полных месяцев):_________________________________________________________
8. Пол (нужное отметить):
/-\
8.1. | | Мужской
\-/
|
/-\
8.2. | | Женский
\-/
|
9. Гражданство (нужное отметить):
/-\
9.1. | | Гражданин
\-/
Российской Федерации
|
/-\
9.2. | | Гражданин
\-/
иностранного
государства,
находящийся на
территории Российской
Федерации
|
/-\
9.3. | | Лицо без
\-/
гражданства,
находящееся на
территории Российской
Федерации
|
10. Отношение к воинской обязанности (нужное отметить):
/-\
10.1. | | Гражданин, состоящий
\-/
на воинском учете
|
/-\
10.2. | | Гражданин, не состоящий
\-/
на воинском учете, но обязанный
состоять на воинском учете
|
/-\
10.3. | | Гражданин, поступающий
\-/
на воинский учет
|
/-\
10.4. | | Гражданин, не состоящий
\-/
на воинском учете
|
11. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается
адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской
Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на
постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации):
11.1. Государство:_______________________________________________________
11.2. Почтовый индекс:___________________________________________________
11.3. Субъект Российской Федерации:______________________________________
11.4. Район:_____________________________________________________________
11.5. Наименование населенного пункта:___________________________________
11.6. Улица:_____________________________________________________________
11.7. Дом (корпус, строение):_______________
11.8. Квартира:_______________
/-\
12. Лицо без определенного места жительства | | (в случае если гражданин
\-/
не имеет определенного места жительства)
13. Гражданин находится (нужное отметить и указать):
/-\
13.1. | | В медицинской
\-/
организации, оказывающей
медицинскую помощь в
стационарных условиях
|
/-\
13.1.1. | | Адрес
\-/
медицинской организации:
________________________
________________________
________________________
|
13.1.2. ОГРН медицинской организации: ___________________ |
/-\
13.2. | | В организации
\-/
социального
обслуживания,
оказывающей социальные
услуги в стационарной
форме социального
обслуживания
|
13.2.1. Адрес организации социального обслуживания: ________________________ ________________________ ________________________ |
13.2.2. ОГРН организации социального обслуживания: ___________________ ___________________ |
/-\
13.3. | | В
\-/
исправительном
учреждении
|
13.3.1. Адрес исправительного учреждения: ________________________ ________________________ ________________________ |
13.3.2. ОГРН исправительного учреждения: ____________________ ____________________ |
/-\
13.4. | | Иная
\-/
организация
|
13.4.1. Адрес организации: ________________________ ________________________ ________________________ |
13.4.2. ОГРН организации: ____________ ____________ |
/-\
13.5. | | По месту жительства (по месту пребывания, фактического
\-/
проживания на территории Российской Федерации)
|
||
14. Контактная информация:
14.1. Номера телефонов:__________________________________________________
14.2. Адрес электронной почты (при наличии):_____________________________
15. Сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета (СНИЛС) и
полисе обязательного медицинского страхования:
СНИЛС: ____-_____-_____
Номер полиса обязательного медицинского страхования (при наличии):
________________________________
16. Документ, удостоверяющий личность:
16.1. Наименование:______________________________________________________
16.2. Серия__________, номер______________
16.3. Кем выдан:_______________________________________________
16.4. Дата выдачи (день, месяц, год): "____"____________ ___г.
17. Сведения о законном или уполномоченном представителе гражданина,
направляемого на медико-социальную экспертизу:
17.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии):______________________________
17.1.1. Дата рождения (день, месяц, год): "___"____________ ____г.
17.2. Документ, удостоверяющий полномочия законного или уполномоченного
представителя:___________________________________________________________
17.2.1. Наименование:____________________________________________________
17.2.2. Серия__________, номер_________________
17.2.3. Кем выдан:_______________________________________________________
17.2.4. Дата выдачи (день, месяц, год): "___"__________ ___г.
17.3. Документ, удостоверяющий личность:
17.3.1. Наименование:____________________________________________________
17.3.2. Серия____________, номер____________
17.3.3. Кем выдан:______________________________________________
17.3.4. Дата выдачи (день, месяц, год): "____"___________ ___г.
17.4. Контактная информация:
17.4.1. Номера телефонов:________________________________________________
17.4.2. Адрес электронной почты (при наличии):___________________________
17.5. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): __-__-__ __
17.6. Сведения об организации в случае возложения опеки (попечительства)
на юридическое лицо:
17.6.1. Наименование:____________________________________________________
17.6.2. Адрес:___________________________________________________________
17.6.3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):___________
18. Гражданин направляется на медико-социальную экспертизу (нужное
отметить):
/-\
18.1. | | Первично
\-/
|
/-\
18.2. | | Повторно
\-/
|
19. Сведения из согласия на направление и проведение медико-социальной
экспертизы:
19.1. Гражданин (его законный или уполномоченный представитель) дал
согласие на направление и проведение медико-социальной экспертизы
"___"___________20___г.
19.2. Предпочтительная форма проведения медико-социальной экспертизы
(нужное отметить):
/-\
19.2.1. | | с личным присутствием
\-/
(очно)
|
/-\
19.2.2. | | без личного присутствия
\-/
(заочно)
|
19.3. Предпочтительный способ получения уведомления о проведении медико-
социальной экспертизы (нужное отметить):
/-\
19.3.1. | | по каналам
\-/
телефонной связи,
включая мобильную
связь, в том числе
посредством направления
коротких текстовых
сообщений
|
/-\
19.3.2. | | в форме
\-/
документа на бумажном
носителе заказным
почтовым отправлением
|
/-\
19.3.3. | | в форме
\-/
электронного документа
с использованием
федеральной
государственной
информационной системы
"Единый портал
государственных и
муниципальных услуг
(функций)"
|
20. Сведения о результатах предыдущей медико-социальной экспертизы
(в случае направления на медико-социальную экспертизу повторно):
20.1. Наличие инвалидности на момент направления на медико-социальную
экспертизу (нужное отметить):
/-\
20.1.1. | |
\-/
Первая группа
|
/-\
20.1.2. | |
\-/
Вторая группа
|
/-\
20.1.3. | | Третья
\-/
группа
|
/-\
20.1.4. | |
\-/
Категория
"ребенок-инвалид"
|
20.2. Дата, до которой установлена инвалидность (день, месяц, год)
"____"__________20___г.
20.3. Период, в течение которого гражданин находился на инвалидности
на момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):
/-\
20.3.1. | | Один
\-/
год
|
/-\
20.3.2. | | Два
\-/
года
|
/-\
20.3.3. | | Три
\-/
ода
|
/-\
20.3.4. | |Четыре
\-/
и более лет
|
20.4. Причина инвалидности, имеющаяся на момент направления на
медико-социальную экспертизу (нужное отметить):
/-\
20.4.1. | |
\-/
Общее
заболевание
|
/-\
20.4.2. | |
\-/
Трудовое увечье
|
/-\
20.4.3. | |
\-/
Профессиональное
заболевание
|
/-\
20.4.4. | |
\-/
Инвалидность с
детства
|
/-\
20.4.5. | |
\-/
Инвалидность с
детства
вследствие
ранения
(контузии,
увечья),
связанная с
боевыми
действиями в
период Великой
Отечественной
войны 1941 -
1945 годов
|
/-\
20.4.6. | |
\-/
Военная травма
|
/-\
20.4.7. | |
\-/
Заболевание
получено в период
военной службы
|
/-\
20.4.8. | |
\-/
Заболевание
радиационно
обусловленное
получено при
исполнении
обязанностей
военной службы
(служебных
обязанностей) в
связи с
катастрофой на
Чернобыльской АЭС
|
/-\
20.4.9. | |
\-/
Заболевание
связано с
катастрофой на
Чернобыльской
АЭС
|
/-\
20.4.10. | |
\-/
Заболевание,
полученное при
исполнении иных
обязанностей
военной службы
(служебных
обязанностей),
связано с
катастрофой на
Чернобыльской
АЭС
|
/-\
20.4.11. | |
\-/
Заболевание
связано с аварией
на
производственном
объединении
"Маяк"
|
/-\
20.4.12. | |
\-/
Заболевание,
полученное при
исполнении иных
обязанностей
военной службы
(служебных
обязанностей),
связано с аварией
на
производственном
объединении "Маяк"
|
/-\
20.4.13. | |
\-/
Заболевание
связано с
последствиями
радиационных
воздействий
|
/-\
20.4.14. | |
\-/
Заболевание
радиационно
обусловленное
получено при
исполнении
обязанностей
военной службы
(служебных
обязанностей) в
связи с
непосредственным
участием в
действиях
подразделений
особого риска
|
/-\
20.4.15. | |
\-/
Заболевание
(ранение,
контузия,
увечье),
полученное
лицом,
обслуживавшим
действующие
воинские части
Вооруженных Сил
СССР и
Вооруженных Сил
Российской
Федерации,
находившиеся на
территориях
других государств
в период ведения
в этих
государствах
боевых действий
|
/-\
20.4.16. | |
\-/
Инвалидность
вследствие ранения
(контузии,
увечья),
полученного в
связи с участием в
боевых действиях в
составе отрядов
самообороны
Республики
Дагестан в период
с августа по
сентябрь 1999 г. в
ходе
контртеррористиче-
ских операций на
территории
Республики
Дагестан
|
/-\
20.4.17. | |
\-/
Иные причины,
установленные
законодательст-
вом
Российской
Федерации
(указать):
______________
______________
|
20.4.18. Причины инвалидности, установленные в соответствии с законодательством, действовавшим на момент установления инвалидности (указать): _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ |
||
20.5. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах на
момент направления гражданина на медико-социальную экспертизу:___________
20.6. Срок, на который установлена степень утраты профессиональной
трудоспособности в процентах:____________________________________________
20.7. Дата, до которой установлена степень утраты профессиональной
трудоспособности в процентах (день, месяц, год): "___"____________ ___г.
20.8. Степени утраты профессиональной трудоспособности (в
процентах), установленные по повторным несчастным случаям на производстве
и профессиональным заболеваниям, и даты, до которых они установлены:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
21. Сведения о получении образования (при получении образования):
21.1. Наименование и адрес образовательной организации, в которой
гражданин получает образование:__________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
21.2. Курс, класс, возрастная группа детского дошкольного учреждения
(нужное подчеркнуть и указать):__________________________________________
21.3. Профессия (специальность), для получения которой проводится
обучение:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
22. Сведения о трудовой деятельности (при осуществлении трудовой
деятельности):
_________________________________________________________________________
22.1. Основная профессия (специальность, должность):
_________________________________________________________________________
22.2. Квалификация (класс, разряд, категория, звание):
_________________________________________________________________________
22.3. Стаж работы:_______________________________________________________
22.4. Выполняемая работа на момент направления на медико-социальную
экспертизу с указанием профессии (специальности, должности):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
22.5. Условия и характер выполняемого труда:_____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
22.6. Место работы (наименование организации):___________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
22.7. Адрес места работы:________________________________________________
_________________________________________________________________________
Открыть документ в системе ГАРАНТ