Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении государственной (муниципальной) услуги по выдаче заключения о возможности гражданина быть усыновителем

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
(муниципальной) услуги
"Выдача заключения
о возможности временной
передачи ребенка (детей)
в семью граждан,
постоянно проживающих
на территории
Российской Федерации"

Форма
заявления о предоставлении государственной (муниципальной) услуги по выдаче заключения о возможности гражданина быть усыновителем<*>

                                           В орган опеки и попечительства

                                           от ___________________________

                                           ______________________________

                                           (фамилия, (при наличии)   имя,

                                           отчество

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Я, ______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

                    (число, месяц, год и место рождения)

Гражданство ___________ Документ, удостоверяющий личность: ______________

_________________________________________________________________________

                      (серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается полный адрес места жительства, подтвержденный   регистрацией

места жительства, в случае его отсутствия   ставится прочерк;   граждане,

относящиеся к коренным малочисленным народам Российской Федерации   и  не

имеющие места, где они постоянно или преимущественно  проживают,  ведущие

кочевой и (или) полукочевой образ жизни, указывают сведения о регистрации

по  месту  жительства  в  одном  из  поселений  (по выбору этих граждан),

находящихся в муниципальном районе, в границах которого проходят маршруты

кочевий гражданина)

Адрес места пребывания __________________________________________________

_________________________________________________________________________

(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место  пребывания,

в том числе при наличии подтвержденного регистрацией  места   жительства.

Указывается полный адрес места пребывания, в   случае   его   отсутствия

ставится прочерк)

Адрес места фактического проживания _____________________________________

_________________________________________________________________________

(заполняется, если адрес места фактического   проживания   не   совпадает

с адресом места жительства или  местом   пребывания   либо   не   имеется

подтвержденного   регистрацией   места   жительства   и  места пребывания)

_________________________________________________________________________

(указать субъекты Российской Федерации,  в которых   проживал(а)   ранее,

в  том  числе  проходил службу  в  Советской Армии,   Вооруженных   Силах

Российской Федерации)

Номер телефона __________________________________________________________

                                (указывается при наличии)

Сведения о наличии (отсутствии) судимости и   (или)   факте    уголовного

преследования

/-\

| | не имел и не имею судимости за преступления против жизни и  здоровья,

\-/ свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности   и

половой свободы личности, против  семьи  и  несовершеннолетних,  здоровья

населения  и  общественной нравственности,  а  также  против общественной

безопасности, мира и безопасности человечества

/-\

| | не подвергался и  не    подвергаюсь   уголовному   преследованию   за

\-/ преступления против жизни и здоровья,  свободы, чести  и  достоинства

личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности,   против

семьи и несовершеннолетних, здоровья        населения   и    общественной

нравственности, а также    против    общественной    безопасности, мира и

безопасности человечества

/-\

| | не имею неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или особо

\-/ тяжкие преступления

Сведения о получаемой пенсии, ее виде  и   размере,   страховом    номере

индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются лицами, основным   источником   доходов   которых   являются

страховое обеспечение по обязательному пенсионному страхованию или   иные

 пенсионные выплаты)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства гражданина

N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственное отношение к ребенку	С какого времени зарегистрирован

/-\

| | прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

\-/

/-\

| | прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

\-/

/-\

| | прошу выдать мне заключение о возможности быть патронатным воспитателем

\-/

/-\

| |прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем

\-/

/-\

| |прошу передать мне под опеку (попечительство)

\-/

_________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,

месяц, год рождения)

/-\

| | прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

\-/

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,

месяц, год рождения)

/-\

| | прошу передать мне в патронатную семью

\-/

_________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,

месяц, год рождения)

_________________________________________________________________________

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер

работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство),  в

приемную или патронатную семью.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

_________________________________________________________________________

(указываются наличие у   гражданина   необходимых  знаний   и  навыков  в

воспитании детей, сведения о профессиональной деятельности, о прохождении

подготовки   лиц,  желающих   принять  на воспитание в свою семью ребенка,

оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Я, _____________________________________________________________________,

(             указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку и использование   моих   персональных   данных,

содержащихся в настоящем заявлении и   предоставленных мною   документах.

Я предупрежден (на) об ответственности за   представление   недостоверных

либо искаженных сведений.

_______________________

  (подпись, дата)

К заявлению прилагаю следующие документы:

/-\

| | краткая автобиография

\-/

/-\

| | справка с места работы с указанием  должности   и   размера   средней

\-/ заработной платы за последние 12 месяцев и   (или)   иной   документ,

подтверждающий доход, или справка с места работы  супруга   (супруги)   с

указанием должности и размера средней заработной платы  за  последние  12

месяцев и (или) иной документ, подтверждающий  доход  супруга   (супруги)

/-\

| | заключение о результатах медицинского освидетельствования    граждан,

\-/ намеревающихся     усыновить   (удочерить),    взять    под     опеку

(попечительство),  в приемную или патронатную семью детей-сирот  и детей,

оставшихся без попечения родителей, заключение по форме N 164/у<**>

/-\

| | копия свидетельства о браке

\-/

/-\

| | письменное согласие членов семьи на прием ребенка (детей) в семью

\-/

/-\

| | копия свидетельства о прохождении подготовки лиц, желающих принять на

\-/ воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей,

на  территории   Российской   Федерации   (прилагается   гражданами,   за

исключением близких родственников ребенка, а также лиц, которые  являются

или являлись усыновителями и в отношении которых   усыновление   не   было

отменено, и лиц, которые являются или являлись опекунами   (попечителями)

детей и которые не были отстранены от исполнения   возложенных   на   них

обязанностей)

/-\

| | документы, подтверждающие ведение  кочевого   и   (или)  полукочевого

\-/ образа жизни, выданные     органом      местного       самоуправления

соответствующего муниципального района

-----------------------------

* Форма заявления гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах, утверждена приказом Минпросвещения России от 10 января 2019 г. N 4 "О реализации отдельных вопросов осуществления опеки и попечительства в отношении несовершеннолетних граждан"

** Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 8 июня 2014 г. N 290н "Об утверждении Порядка медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также формы заключения о результатах медицинского освидетельствования таких граждан" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 июля 2014 г., регистрационный N 33306)