Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении государственной (муниципальной) услуги по выдаче заключения о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью граждан, постоянно проживающих на территории Российской Федерации

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению
государственной
(муниципальной) услуги
"Выдача заключения
о возможности временной
передачи ребенка (детей)
в семью граждан,
постоянно проживающих
на территории
Российской Федерации"

Форма
заявления о предоставлении государственной (муниципальной) услуги по выдаче заключения о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью граждан, постоянно проживающих на территории Российской Федерации<*>

                                           В орган опеки и попечительства

                                           от ___________________________

                                                (фамилия, имя, отчество

                                           (при наличии)

Заявление
заявления о предоставлении государственной (муниципальной) услуги по выдаче заключения о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью граждан, постоянно проживающих на территории Российской Федерации<*>

Я, ______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

+________________________________________________________________________

                    (число, месяц, год и место рождения)

Гражданство _____________ Документ, удостоверяющий личность: ____________

_________________________________________________________________________

                     (серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается полный адрес места жительства,   подтвержденный регистрацией

места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк;     граждане,

относящиеся к коренным малочисленным народам Российской Федерации  и   не

имеющие места, где они постоянно или преимущественно проживают,   ведущие

кочевой и (или) полукочевой образ жизни, указывают сведения о регистрации

по месту жительства в одном из     поселений    (по выбору этих граждан),

находящихся  в муниципальном районе, в границах      которого    проходят

маршруты кочевий гражданина)

Адрес места пребывания __________________________________________________

_________________________________________________________________________

(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место  пребывания,

в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.

Указывается полный адрес места пребывания, в   случае   его    отсутствия

ставится прочерк)

Адрес места фактического проживания _____________________________________

_________________________________________________________________________

(заполняется,   если   адрес места фактического проживания не совпадает с

адресом места жительства или местом пребывания      либо    не    имеется

подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

_________________________________________________________________________

(указать субъекты Российской Федерации, в      которых проживал(а) ранее,

в том числе проходил службу в Советской Армии,       Вооруженных    Силах

Российской Федерации)

Номер телефона __________________________________________________________

                              (указывается при наличии)

Сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или)    факте     уголовного

преследования

/-\

| |не имел и не имею судимости за преступления против жизни   и здоровья,

\-/свободы, чести и достоинства личности, половой    неприкосновенности и

половой свободы личности, против семьи и   несовершеннолетних,   здоровья

населения и общественной нравственности, а также   против    общественной

безопасности, мира и безопасности человечества

/-\

| |не подвергался и не подвергаюсь       уголовному    преследованию   за

\-/преступления против жизни и здоровья, свободы, чести   и   достоинства

личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности,   против

семьи и несовершеннолетних, здоровья       населения    и    общественной

нравственности, а также против    общественной   безопасности,   мира   и

безопасности человечества

/-\

| |не имею неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или особо тяжкие

\-/преступления

Сведения о получаемой пенсии, ее виде  и  размере,    страховом    номере

индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются лицами, основным   источником   доходов   которых   являются

страховое обеспечение по обязательному пенсионному страхованию   или иные

пенсионные выплаты)

Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства гражданина

N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственное отношение к ребенку	С какого времени зарегистрирован

/-\

| | прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем) I I

\-/

/-\

| | прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем I I

\-/

/-\

| | прошу выдать мне заключение о возможности быть патронатным воспитателем I I

\-/

/-\

| | прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем I I

\-/

/-\

| | прошу передать мне под опеку (попечительство)

\-/

_________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,

месяц, год рождения)

/-\

| | прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

\-/

_________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,

месяц, год рождения)

/-\

| | прошу передать мне в патронатную семью

\-/

_________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,

месяц, год рождения)

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер

работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство),  в

приемную или патронатную семью.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

_________________________________________________________________________

(указываются наличие у гражданина необходимых   знаний   и    навыков   в

воспитании детей, сведения о профессиональной деятельности, о прохождении

подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою   семью    ребенка,

оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я, _____________________________________________________________________,

           (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку и использование   моих   персональных   данных,

содержащихся в настоящем заявлении и предоставленных мною документах.

Я предупрежден (на)   об   ответственности за представление недостоверных

либо искаженных сведений.

_________________

 (подпись, дата)

К заявлению прилагаю следующие документы:

/-\

| | краткая автобиография

\-/

/-\

| |справка с места работы с указанием должности и   размера       средней

\-/заработной платы за последние 12 месяцев и   (или)   иной    документ,

подтверждающий доход, или справка с места работы  супруга   (супруги)   с

указанием должности и размера средней заработной платы за последние    12

месяцев и (или) иной документ, подтверждающий доход супруга (супруги)

/-\

| |заключение о результатах медицинского   освидетельствования   граждан,

\-/намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство),

в приемную или патронатную семью детей-сирот  и  детей, оставшихся    без

попечения родителей, заключение по форме N 164/у<**>

/-\

| |копия свидетельства о браке

\-/

/-\

| |письменное согласие членов семьи на прием ребенка (детей) в семью

\-/

/-\

| |копия свидетельства о прохождении подготовки лиц, желающих принять  на

\-/воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения  родителей,

на территории Российской Федерации     (прилагается     гражданами,    за

исключением близких родственников ребенка, а также лиц, которые  являются

или являлись усыновителями и в отношении которых усыновление   не    было

отменено, и лиц, которые являются или являлись опекунами   (попечителями)

детей и  которые не были отстранены от исполнения возложенных    на   них

обязанностей)

/-\документы, подтверждающие ведение кочевого и (или) полукочевого образа

| |жизни, выданные органом местного самоуправления       соответствующего

\-/муниципального района

------------------------------

* Форма заявления гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах, утверждена приказом Минпросвещения России от 10 января 2019 г. N 4 "О реализации отдельных вопросов осуществления опеки и попечительства в отношении несовершеннолетних граждан"

** Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18 июня 2014 г. N 290н "Об утверждении Порядка медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также формы заключения о результатах медицинского освидетельствования таких граждан" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 июля 2014 г., регистрационный N 33306)