Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства транспорта и автомобильных дорог Самарской области от 11 ноября 2022 г. N 421 "Об утверждении административного регламента предоставления министерством транспорта и автомобильных дорог Самарской области государственной услуги "Оказание услуг по присоединению объекта дорожного сервиса к автомобильной дороге регионального или межмуниципального значения Самарской области на основании заключаемого договора о присоединении объекта дорожного сервиса к автомобильной дороге регионального или межмуниципального значения Самарской области"
- Приложение. Административный регламент предоставления министерством транспорта и автомобильных дорог Самарской области государственной услуги "Оказание услуг но присоединению объекта дорожного сервиса к автомобильной дороге регионального или межмуниципального значения Самарской области на основании заключаемого договора о присоединении объекта дорожного сервиса к автомобильной дороге регионального или межмуниципального значения Самарской области"
- Приложение N 2. Заявление о заключении договора о присоединении объекта дорожного сервиса к автомобильной дороге регионального или межмуниципального значения самарской области
Приложение N 2. Заявление о заключении договора о присоединении объекта дорожного сервиса к автомобильной дороге регионального или межмуниципального значения самарской области
Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления министерством транспорта
и автомобильных дорог Самарской области
государственной услуги "Оказание услуг
по присоединению объекта дорожного
сервиса к автомобильной дороге регионального
или межмуниципального значения Самарской
области на основании заключаемого договора
о присоединении объекта дорожного сервиса
к автомобильной дороге регионального
или межмуниципального значения
Самарской области"
|
|
|
Образец заявления |
|
|
|
Министру |
||
|
|
|
||
|
|
|
(Ф.И.О.) |
|
|
|
Заявитель: |
|
|
|
|
|
(наименование организации 1, Ф.И.О.) |
|
|
|
Адрес заявителя: |
|
|
Заявление
о заключении договора о присоединении объекта дорожного сервиса к автомобильной дороге регионального или межмуниципального значения Самарской области
Прошу Вас заключить договор о присоединении объекта дорожного сервиса (указать вид объекта дорожного сервиса) в границах полос отвода и (или) придорожных полос автомобильной дороги регионального или межмуниципального значения в Самарской области с присоединением к автомобильной дороге регионального или межмуниципального значения Самарской области на участке автомобильной дороги
|
|
|
(указываются вид объекта дорожного сервиса, наименование автодороги в соответствии с утвержденным постановлением Правительства Самарской области от 09.08.2006 N 106 Перечнем автомобильных дорог общего пользования регионального или межмуниципального значения Самарской области и километровая привязка (км + м (справа, слева) |
Приложения:
топографическая карта-схема (съемка) в масштабе М 1:5000-1:20000 с указанием предполагаемого размещения объекта дорожного сервиса, существующей автомобильной дороги, позволяющая определить планируемое местоположение объекта дорожного сервиса;
правоустанавливающие документы на земельный участок, на котором предполагается создание (размещение) объекта дорожного сервиса 2.
|
М.П. (при наличии) |
|
|
|
(подпись, расшифровка подписи, для юридических лиц - должность) |
|
"___" ________ 20___ г. | |
1 Заявление юридического лица оформляется на бланке организации.
2 Представляются в обязательном порядке, если указанные документы (их копии или сведения, содержащиеся в них) отсутствуют в Едином государственном реестре недвижимости.