Приложение N 3. Заявление о выдаче технических условий на размещение объекта дорожного сервиса, присоединяемого к автомобильной дороге регионального или межмуниципального значения Самарской области

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления министерством транспорта
и автомобильных дорог Самарской области
государственной услуги "Оказание услуг
по присоединению объекта дорожного
сервиса к автомобильной дороге регионального
или межмуниципального значения Самарской
области на основании заключаемого договора
о присоединении объекта дорожного сервиса
к автомобильной дороге регионального
или межмуниципального значения
Самарской области"

		Образец заявления
	Министру транспорта и автомобильных дорог Самарской области (или заместителю министра)
		(Ф.И.О.)
	Заявитель:
		(наименование организации, Ф.И.О.)
	Адрес заявителя:

Заявление
о выдаче технических условий на размещение объекта дорожного сервиса, присоединяемого к автомобильной дороге регионального или межмуниципального значения Самарской области

Прошу Вас выдать технические условия на размещение объекта дорожного сервиса (указать вид объекта дорожного сервиса) в границах полос отвода и (или) придорожных полос автомобильной дороги регионального или межмуниципального значения в Самарской области с присоединением к автомобильной дороге регионального или межмуниципального значения Самарской области на участке автомобильной дороги

(указываются вид объекта дорожного сервиса, наименование автодороги в соответствии с утвержденным постановлением Правительства Самарской области от 09.08.2006 N 106 Перечнем автомобильных дорог общего пользования регионального или межмуниципального значения Самарской области и километровая привязка (км + м (справа, слева)

Приложение:

копия платежного поручения об оплате услуги по выдаче технических условий.

М.П. (при наличии)
	(подпись, расшифровка подписи, для юридических лиц - должность)
"___" ________ 20___ г.