Приложение N 4. Заявление о согласовании размещения объекта дорожного сервиса, присоединяемого к автомобильной дороге регионального или межмуниципального значения Самарской области

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления министерством транспорта
и автомобильных дорог Самарской области
государственной услуги "Оказание услуг
по присоединению объекта дорожного
сервиса к автомобильной дороге регионального
или межмуниципального значения Самарской
области на основании заключаемого договора
о присоединении объекта дорожного сервиса
к автомобильной дороге регионального
или межмуниципального значения
Самарской области"

		Образец заявления
	Министру транспорта и автомобильных дорог Самарской области (или заместителю министра)
		(Ф.И.О.)
	Заявитель:
		(наименование организации 1, Ф.И.О.)
	Адрес заявителя:

Заявление
о согласовании размещения объекта дорожного сервиса, присоединяемого к автомобильной дороге регионального или межмуниципального значения Самарской области

Прошу Вас согласовать размещение объекта дорожного сервиса (указать вид объекта дорожного сервиса) в границах полос отвода и (или) придорожных полос автомобильной дороги регионального или межмуниципального значения в Самарской области с присоединением к автомобильной дороге регионального или межмуниципального значения Самарской области на участке автомобильной дороги

(указываются вид объекта дорожного сервиса, наименование автодороги в соответствии с утвержденным постановлением Правительства Самарской области от 09.08.2006 N 106 Перечнем автомобильных дорог общего пользования регионального или межмуниципального значения Самарской области и километровая привязка (км + м (справа, слева)

Приложения:

материалы, содержащиеся в проектной документации:

а) пояснительная записка;

б) схема планировочной организации земельного участка, выполненная в соответствии с градостроительным планом земельного участка, с обозначением места размещения объекта дорожного сервиса, подъездов и проходов к нему, границ зон действия публичных сервитутов, объектов археологического наследия;

в) схема планировочной организации земельного участка, подтверждающая расположение линейного объекта в пределах красных линий, утвержденных в составе документации по планировке территории применительно к линейным объектам;

г) схемы, отображающие архитектурные решения;

д) сведения об инженерном оборудовании, сводный план сетей инженерно-технического обеспечения с обозначением мест подключения проектируемого объекта капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения;

е) проект организации строительства объекта дорожного сервиса;

ж) проект организации работ по сносу или демонтажу объектов капитального строительства, их частей.

М.П. (при наличии)
	(подпись, расшифровка подписи, для юридических лиц - должность)
"___" ________ 20___ г.

1 Заявление юридического лица оформляется на бланке организации.