Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на размещение объекта на земельном участке, находящемся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельного участка и установления сервитута, публичного сервитута

Приложение N 1
к Административному регламенту

                        Кому ____________________________________________

                        от

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                               (для юридических лиц - наименование,

                         местонахождение, организационно-правовая форма,

                        сведения о государственной регистрации в ЕГРЮЛ;

                          для физических лиц - фамилия, имя, отчество,

                         реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                        Адрес заявителя (ей)

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                            (почтовый адрес, адрес электронной почты,

                                   способ получения решения)

                        Телефон (факс) заявителя (ей)

                        _________________________________________________

                        Способ получения результата

                        _________________________________________________

                                 (лично либо заказным письмом)

                                Заявление

Прошу выдать разрешение  на  размещение  объекта  на  земельном  участке,

находящемся  в  государственной   или  муниципальной  собственности,  без

предоставления земельного участка  и  установления  сервитута, публичного

сервитута

_________________________________________________________________________

         (адресные ориентиры земель или земельного участка)

Предполагаемая цель использования

_________________________________________________________________________

Площадь использования ___________________________________________________

Срок использования земель или земельного участка

_________________________________________________________________________

Кадастровый номер   земельного    участка

_________________________________________________________________________

 (если планируется использование всего земельного участка или его части)

Сведения об объекте, предполагаемом для размещения на земельном  участке,

в том числе вид объекта в соответствии с перечнем объектов,  утвержденных

постановлением Правительства РФ от 03.12.2014 N 1300 ____________________

Основания, подтверждающие отсутствие необходимости в получении разрешения

на строительство объектов,  указанных  в пунктах 1 - 3, 5 - 7, 9 - 12, 15

перечня   объектов,   утвержденных    постановлением   Правительства   РФ

от 03.12.2014 N 1300

_________________________________________________________________________

Информация о необходимости  осуществления  рубок  деревьев,  кустарников,

расположенных в границах земельного участка, части земельного участка или

земель  из состава  земель  населенных  пунктов,  земель  промышленности,

энергетики, транспорта, связи,  радиовещания,  телевидения,  информатики,

земель  для  обеспечения   космической   деятельности,   земель  обороны,

безопасности   и   земель    иного    специального   назначения,   земель

сельскохозяйственного назначения  (за  исключением  земель,  указанных  в

пункте  3  части  2  статьи 23 Лесного  кодекса  Российской Федерации), в

отношении    которых   подано   заявление,    -    в      случае    такой

необходимости: ____________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

    Я не возражаю против обработки, включая сбор, запись, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,   передачу   (распространение,   представление,   доступ),

обезличивание, блокирование, удаление,  уничтожение   моих   персональных

данных исключительно в целях предоставления муниципальной услуги.

   Я  подтверждаю, что  представленные  мной персональные данные являются

полными, актуальными и достоверными.

Заявитель _____________________________________________________ _________

          (Ф.И.О. физического лица, представителя юридического   (подпись)

                                  лица)

"__" _____________ 20__ г.