Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка, находящегося в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельного участка и установления сервитута, публичного сервитута

Приложение N 2
к Административному регламенту

                        Кому ____________________________________________

                        от

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                               (для юридических лиц - наименование,

                         местонахождение, организационно-правовая форма,

                        сведения о государственной регистрации в ЕГРЮЛ;

                          для физических лиц - фамилия, имя, отчество,

                         реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                        Адрес заявителя (ей)

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                           (почтовый адрес, адрес электронной почты,

                                     способ получения решения)

                        Телефон (факс) заявителя (ей)

                        _________________________________________________

                                Заявление

Прошу выдать разрешение  на  использование земель или земельного участка,

находящегося  в  государственной  или  муниципальной  собственности,  без

предоставления земельного участка  и  установления  сервитута, публичного

сервитута

Кадастровый номер земельного участка

_________________________________________________________________________

  (если планируется использование всего земельного участка или его части)

Предполагаемая цель использования

_________________________________________________________________________

    (в соответствии с пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса РФ)

Срок использования земель или земельного участка

_________________________________________________________________________

   (в пределах сроков, установленных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного

                                кодекса РФ)

Информация о необходимости  осуществления  рубок  деревьев,  кустарников,

расположенных в границах земельного участка, части земельного участка или

земель  из состава  земель  населенных  пунктов,  земель  промышленности,

энергетики, транспорта, связи,  радиовещания,  телевидения,  информатики,

земель  для  обеспечения   космической   деятельности,   земель  обороны,

безопасности   и   земель    иного    специального   назначения,   земель

сельскохозяйственного назначения (за  исключением  земель,  указанных   в

пункте  3  части  2 статьи 23  Лесного  кодекса  Российской Федерации), в

отношении  которых подано  заявление, - в  случае   такой  необходимости:

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

    Я не возражаю против обработки, включая сбор, запись, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,   передачу   (распространение,   представление,   доступ),

обезличивание, блокирование, удаление,  уничтожение   моих   персональных

данных исключительно в целях предоставления муниципальной услуги.

    Я подтверждаю, что  представленные  мной персональные данные являются

полными, актуальными и достоверными.

Заявитель _____________________________________________________ _________

           (Ф.И.О. физического лица, представителя юридического (подпись)

                                  лица)

"__" _____________ 20__ г.