Приложение. Опись документов

Приложение
к заявлению о внесении изменений
в реестр лицензий на осуществление
медицинской деятельности

                          Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

_________________________________________________________________________

                      (наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган

_________________________________________________________________________

                 (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие  документы  для  переоформления  лицензии  на осуществление

медицинской деятельности

I. В связи с (нужное выделить галочкой):

/-\

\-/ реорганизацией юридического лица в форме преобразования

/-\

\-/ реорганизацией юридического лица в форме слияния

/-\

\-/ изменением наименования лицензиата

/-\

\-/ изменением адреса места нахождения лицензиата

/-\

\-/ изменением  места   жительства,  имени,  фамилии  и  (в  случае, если

    имеется)   отчества   индивидуального   предпринимателя,   реквизитов

    документа, удостоверяющего его личность

/-\

\-/ изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида

    деятельности   при   фактически   неизменном    месте   осуществления

    деятельности

/-\

\-/ прекращением  деятельности  по  одному  адресу или нескольким адресам

    мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

/-\

\-/ прекращением выполняемых работ (услуг)

N п/п	Наименование документов	Кол-во листов
1.	Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности <*>
3.	Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за внесение изменений в реестр лицензий <**>
4.	Доверенность

II. В связи с (нужное выделить галочкой):

/-\

\-/ изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности

/-\

\-/ изменением    перечня    выполняемых    работ  (услуг),  составляющих

    лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

N п/п	Наименование документов	Кол-во листов
1.	Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности <*>
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях) <**>
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) <*>
5.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского, или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием) <*>
6.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), документов, подтверждающих наличие необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности <*>
7.	Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии <**>
8.	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) <**>
9.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) <*>
10.	Доверенность

<*> Документы, которые   лицензиат   должен  представить  в  обязательном

порядке.

<**> Документы,  которые  лицензиат  вправе  представить  по  собственной

инициативе.

          Документы сдал                      Документы принял

     лицензиат/представитель          (должностное лицо лицензирующего

           лицензиата:                            органа):

________________________________   ______________________________________

  (Ф.И.О., должность, подпись)          (Ф.И.О., должность, подпись)

________________________________   Дата _________________________________

    (реквизиты доверенности)       Входящий N ___________________________

                М.П.               Количество листов ____________________

                                                    М.П.