Приложение N 18. Заявление о прекращении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково", организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, организациями федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, а также организациями и индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи)

Приложение N 18
к постановлению министерства
здравоохранения Астраханской области
от 15.11.2022 г. N 19п

                                                                    Форма

Регистрационный номер _________________ от ___________________

                   (заполняется лицензирующим органом)

                                                       В министерство

                                                       здравоохранения

                                                     Астраханской области

                                Заявление

     о прекращении медицинской деятельности (за исключением указанной

    деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими

      организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на

       территории инновационного центра "Сколково", организациями,

       подведомственными федеральным органам исполнительной власти,

    организациями федеральных органов исполнительной власти, в которых

 федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, а

 также организациями и индивидуальными предпринимателями, осуществляющими

   медицинскую деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской

                               помощи)*(18)

Регистрационный N _______________________________________________________

лицензии от "__" ___________ 20__ г., предоставленной

_________________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Идентификационный номер налогоплательщика
7.	Дата фактического прекращения медицинской деятельности
8.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты

-------------------------

<*> Нужное указать

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

  юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени

  этого юридического лица, либо Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

"__" _________________ 20__ г.                       ____________________

                                                          (Подпись)

                                                             М.П.

Лицензиат, имеющий намерение прекратить медицинскую деятельность,  обязан

направить  в  лицензирующий  орган  в   форме   электронного   документа,

подписанного электронной подписью, заявление о прекращении лицензируемого

вида деятельности, не позднее чем за пятнадцать календарных дней  до  дня

фактического   прекращения   медицинской   деятельности.      Заявление о

прекращении  медицинской  деятельности  может   быть     представлено или

направлено  в  лицензирующий  орган  заказным  почтовым    отправлением с

уведомлением о  вручении  (ч.  14,  15  ст.  20  Федерального   закона от

04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")

_________________________

*(18) Далее - медицинская деятельность