Приложение N 17. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково", организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, организациями федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, а также организациями и индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи)

Приложение N 17
к постановлению министерства
здравоохранения Астраханской области
от 15.11.2022 г. N 19п

                                                                    Форма

Регистрационный номер:

_______________________ от "__" ______________ 20__ г.

                  (заполняется лицензирующим органом)

                                           В министерство здравоохранения

                                                 Астраханской области

                                Заявление

   о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской

   деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой

 медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную

 систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково",

   организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной

    власти, организациями федеральных органов исполнительной власти, в

  которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней

    служба, а также организациями и индивидуальными предпринимателями,

 осуществляющими медицинскую деятельность по оказанию высокотехнологичной

                         медицинской помощи)*(17)

Регистрационный N ______________________________________________ лицензии

от "__" ________ 20__ г., предоставленной _______________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

I. В связи с (нужное выделить галочкой):

/-\

\-/ реорганизацией юридического лица в форме преобразования

/-\

\-/ реорганизацией юридического лица в форме слияния

/-\

\-/ изменением наименования лицензиата

/-\

\-/ изменением адреса места нахождения лицензиата

/-\

\-/ изменением  места  жительства,  имени,  фамилии  и  (в  случае,  если

    имеется)  отчества    индивидуального    предпринимателя,  реквизитов

    документа, удостоверяющего его личность

/-\

\-/ изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида

    деятельности   при   фактически   неизменном   месте    осуществления

    деятельности

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/лицензиатах	Сведения лицензиате или его правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица/ адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации лица в качестве индивидуального предпринимателя
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц (единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан ______________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия _____ N _________ Адрес ________________	Выдан ___________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _______ Бланк: серия _____ N ______ Адрес _____________
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)	Выдан _________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ______________________________ Бланк: серия ________ N ____________________ Адрес ____________________________________
8	Идентификационный номер налогоплательщика
9	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ______________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия _____ N _________ Адрес ________________	Выдан ___________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _____________ Бланк: серия _____ N ___________ Адрес _____________
10	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности	___________________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа _______________________
11	Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности
12	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за внесение изменений в реестр лицензий, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
13	Номер телефона, адрес электронной почты

II. В связи с (нужное выделить галочкой):

/-\

\-/ изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности

/-\

\-/ изменением  перечня  выполняемых  работ (услуг), ранее не указанных в

    лицензии

/-\

\-/ прекращением  деятельности по одному  адресу или  нескольким  адресам

    мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

/-\

\-/ прекращением выполняемых работ (услуг)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации лица в качестве индивидуального предпринимателя
6.	Идентификационный номер налогоплательщика
7.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
8.	Номер телефона, адрес электронной почты
10.	Нужное отметить галочкой
			изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
			изменением перечня работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности по адресу, указанному в лицензии
10.1	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности, либо сведения об адресах, по которым лицензиат намерен осуществлять новые работы (услуги) Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности
10.2	Сведения о наличии у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)
10.3	Сведения о наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
10.4	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом работ (услуг)			Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: _____________________________________ (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка)
10.5	Сведения о наличии заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
10.6	Сведения о наличии заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
10.7	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
11.	Нужное отметить галочкой
			прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
			прекращением выполняемых работ (услуг)
11.1	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность. Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности
11.2	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии. Дата фактического прекращения работ (услуг), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности по адресу осуществления деятельности, указанному в лицензии

<*> Нужное указать

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

    юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

        имеющего право действовать от имени юридического лица или

                     индивидуального предпринимателя)

"__" __________ 20__ г.

_______________________

      (Подпись)

         М.П.

_________________________

*(17) Далее - медицинская деятельность