Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
Форма
заявления о предоставлении муниципальной услуги
по установлению опеки или попечительства над детьми,
оставшимися без попечения родителей <*>
В орган опеки и попечительства от
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или
попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять
детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на
воспитание в иных установленных семейным
законодательством Российской Федерации формах
Я, ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
(число, месяц, год и место рождения) Гражданство ______________
Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан)
Адрес места жительства __________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается полный адрес места жительства, подтвержденный
регистрацией места жительства, в случае его отсутствия
ставится прочерк; граждане, относящиеся к коренным
малочисленным народам Российской Федерации и не имеющие
места, где они постоянно или преимущественно проживают,
ведущие кочевой и (или) полукочевой образ жизни,
указывают сведения о регистрации по месту жительства в
одном из поселений (по выбору этих граждан),
находящихся в муниципальном районе, в границах
которого проходят маршруты кочевий гражданина)
Адрес места пребывания __________________________________________________
(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией
место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного
регистрацией места жительства. Указывается полный адрес
места пребывания, в случае его отсутствия ставится прочерк)
Адрес места фактического проживания _____________________________________
(заполняется, если адрес места фактического проживания
не совпадает с адресом места жительства или местом
пребывания либо не имеется подтвержденного регистрацией
места жительства и места пребывания)
_________________________________________________________________________
(указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал(а)
ранее, в том числе проходил службу в Советской Армии,
Вооруженных Силах Российской Федерации)
Номер телефона __________________________________________________________
(указывается при наличии)
Сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или) факте уголовного
преследования
не имел и не имею судимости за преступления против жизни и
здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой
неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и
несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а
также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества
не подвергался и не подвергаюсь уголовному преследованию за
преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства
личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против
семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной
нравственности, а также против общественной безопасности, мира и
безопасности человечества
не имею неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или особо
тяжкие преступления
Сведения о получаемой пенсии, ее виде и размере, страховом номере
индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________________________________
(указываются лицами, основным источником доходов
которых являются страховое обеспечение по обязательному
пенсионному страхованию или иные пенсионные выплаты)
Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства гражданина
N |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
Год рождения |
Родственное отношение к ребенку |
С какого времени зарегистрирован и проживает |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)
прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем
прошу выдать мне заключение о возможности быть патронатным воспитателем
прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем
прошу передать мне под опеку (попечительство)
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)
ребенка (детей), число, месяц, год рождения)
прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе
_________________________________________________________________________
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)
ребенка (детей), число, месяц, год рождения)
прошу передать мне в патронатную семью
_________________________________________________________________________
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)
ребенка (детей), число, месяц, год рождения)
_________________________________________________________________________
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и
характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку
(попечительство), в приемную или патронатную семью.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее:
_________________________________________________________________________
(указываются наличие у гражданина необходимых знаний и
навыков в воспитании детей, сведения о профессиональной
деятельности, о прохождении подготовки лиц, желающих
принять на воспитание в свою семью ребенка,
оставшегося без попечения родителей, на территории
Российской Федерации)
_________________________________________________________________________
Я, _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и предоставленных мною документах.
Я предупрежден (на) об ответственности за представление недостоверных
либо искаженных сведений.
_________________________________________________________________________
(подпись, дата)
К заявлению прилагаю следующие документы:
краткая автобиография
справка с места работы с указанием должности и размера средней
заработной платы за последние 12 месяцев и (или) иной документ,
подтверждающий доход, или справка с места работы супруга (супруги) с
указанием должности и размера средней заработной платы за последние
12 месяцев и (или) иной документ, подтверждающий доход супруга (супруги)
заключение о результатах медицинского освидетельствования
граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку
(попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, заключение по форме N 164/у <**>
копия свидетельства о браке
письменное согласие членов семьи на прием ребенка (детей) в семью
копия свидетельства о прохождении подготовки лиц, желающих
принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения
родителей, на территории Российской Федерации (прилагается гражданами,
за исключением близких родственников ребенка, а также лиц, которые
являются или являлись усыновителями и в отношении которых усыновление не
было отменено, и лиц, которые являются или являлись опекунами
(попечителями) детей и которые не были отстранены от исполнения
возложенных на них обязанностей)
документы, подтверждающие ведение кочевого и (или) полукочевого
образа жизни, выданные органом местного самоуправления соответствующего
муниципального района
_____________________________
*Форма заявления гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах, утверждена приказом Минпросвещения России от 10 января 2019 г. N 4 "О реализации отдельных вопросов осуществления опеки и попечительства в отношении несовершеннолетних граждан"
**Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18 июня 2014 г. N 290н "Об утверждении Порядка медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также формы заключения о результатах медицинского освидетельствования таких граждан" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 июля 2014 г., регистрационный N 33306).
_____________________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.