Приложение N 3. Заявка на перечисление субсидии на финансовое обеспечение расходов по проведению капитального ремонта (в том числе выборочного) объектов недвижимого имущества и (или) выполнение проектно-изыскательских работ и (или) разработку проектно-сметной документации в целях проведения капитального ремонта

Приложение N 3
к Порядку
определения объема и условий
предоставления субсидии областным
государственным бюджетным и автономным
учреждениям здравоохранения, подведомственным
Департаменту здравоохранения Томской области
на капитальный ремонт (в том числе выборочный)
объектов недвижимого имущества и (или) выполнение
проектно-изыскательских работ и (или) разработку
проектно-сметной документации
в целях проведения капитального ремонта

Форма

Заявка N ___
на перечисление субсидии на финансовое обеспечение расходов по проведению капитального ремонта (в том числе выборочного) объектов недвижимого имущества и (или) выполнение проектно-изыскательских работ и (или) разработку проектно-сметной документации в целях проведения капитального ремонта
_____________________________________________
(наименование организации)
по соглашению от _________ 2022 года N _______

Наименование расходов, на финансовое обеспечение которых предоставляется субсидия	КФСР, КОСГУ <*>	Объем субсидии, рублей
Итого:

Аналитический код субсидии ________________

Приложение на _____ листах <**>:

1. ______________________________________________________________;

2. ______________________________________________________________.

<*> КФСР - код функциональной статьи расходов

КОСГУ - классификация операций сектора государственного управления

<**> Обязательно перечисляются прилагаемые документы, указанные в пункте 15 Порядка определения объема и условий предоставления субсидии областным государственным бюджетным и автономным учреждениям здравоохранения, подведомственным Департаменту здравоохранения Томской области на капитальный ремонт (в том числе выборочный) объектов недвижимого имущества и (или) выполнение проектно-изыскательских работ и (или) разработку проектно-сметной документации в целях проведения капитального ремонта

Руководитель организации	___________	фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	___________	фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее при наличии)
Главный бухгалтер	___________	фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее при наличии)

Исполнитель (фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона)