Приложение N 4. Отчет об осуществлении расходов, источником финансового обеспечения которых является субсидия

Приложение N 4
к Порядку
определения объема и условий
предоставления субсидии областным
государственным бюджетным и автономным
учреждениям здравоохранения, подведомственным
Департаменту здравоохранения Томской области
на капитальный ремонт (в том числе выборочный)
объектов недвижимого имущества и (или) выполнение
проектно-изыскательских работ и (или) разработку
проектно-сметной документации
в целях проведения капитального ремонта

Форма

Отчет
об осуществлении расходов, источником финансового обеспечения которых является субсидия, на __________ 20__ г.
______________________________________________
(наименование получателя субсидии)
по соглашению от _______ 2022 года N _______

1. Движение средств

N	Наименование показателя	Объем расходов, рублей
1	Объем субсидии
2	Поступило средств субсидии
3	Израсходовано средств
4	Остаток средств субсидии на конец отчетного периода

2. Сведения о направлении расходов средств субсидии

N	Наименование мероприятия	Предусмотрено бюджетных ассигнований на 20__ г., рублей	Кассовый расход, рублей
Итого

Руководитель организации	___________	фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	___________	фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее при наличии)
Главный бухгалтер	___________	фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее при наличии)

Исполнитель (фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона)