Приложение N 6. Отчет о реализации плана мероприятий по достижению результатов предоставления субсидии

Приложение N 6
к Порядку
определения объема и условий
предоставления субсидии областным
государственным бюджетным и автономным
учреждениям здравоохранения, подведомственным
Департаменту здравоохранения Томской области
на капитальный ремонт (в том числе выборочный)
объектов недвижимого имущества и (или) выполнение
проектно-изыскательских работ и (или) разработку
проектно-сметной документации
в целях проведения капитального ремонта

Форма

Отчет
о реализации плана мероприятий по достижению результатов предоставления субсидии на __________ 20__ г.
______________________________________________
(наименование получателя субсидии)
по соглашению от ________ 2022 года N _________

Наименование результата	Наименование показателя	Плановое значение	Фактически достигнутое значение на конец отчетного периода	Дата достижения		Причина отклонений
				плановая (дд.мм.гггг)	фактическая (дд.мм.гггг)
1	2	3	4	5	6	7
Улучшение эксплуатационных показателей капитально-отремонтированных объектов недвижимого имущества в сфере здравоохранения	Количество объектов недвижимого имущества, в которых проведен капитальный ремонт (в том числе выборочный)
	Количество выполненных проектно-изыскательских работ и (или) количество разработанных проектно-сметных документаций в целях проведения капитального ремонта

Руководитель организации	___________	фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	___________	фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее при наличии)
Главный бухгалтер	___________	фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее при наличии)

Исполнитель (фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона)