Приложение N 5. Отчет о достижении результата предоставления субсидии

Приложение N 5
к Порядку
определения объема и условий
предоставления субсидии областным
государственным бюджетным и автономным
учреждениям здравоохранения, подведомственным
Департаменту здравоохранения Томской области
на капитальный ремонт (в том числе выборочный)
объектов недвижимого имущества и (или) выполнение
проектно-изыскательских работ и (или) разработку
проектно-сметной документации
в целях проведения капитального ремонта

Форма

Отчет
о достижении результата предоставления субсидии
на __________ 20__ г.
______________________________________________
(наименование получателя субсидии)
по соглашению от _____ 2022 года N _____

Наименование субсидии	Результат предоставления субсидии (показатель достижения результата предоставления субсидии), единица измерения
	Улучшение эксплуатационных показателей капитально-отремонтированных объектов недвижимого имущества в сфере здравоохранения	Плановое значение	Фактическое значение
Субсидия из областного бюджета на финансовое обеспечение расходов по проведению капитального ремонта (в том числе выборочного) объектов недвижимого имущества и (или) выполнение проектно-изыскательских работ и (или) разработку проектно-сметной документации в целях проведения капитального ремонта

Руководитель организации	___________	фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	___________	фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее при наличии)
Главный бухгалтер	___________	фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее при наличии)

Исполнитель (фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона)