Приложение N 2. Форма талона-направления на исследование

Приложение N 2
к Порядку
проведения пренатальной (дородовой) диагностики
нарушения развития ребенка, утвержденному приказом
Комитета по здравоохранению Псковской области
от 14 ноября 2022 г. N 984

                Форма талона-направления

          на исследование сывороточных маркеров

         PAPP-A и св. у женщины в 11 - 14 недель

         беременности с данными УЗИ для расчета рисков

          хромосомных  аномалий, задержки роста плода,

             преждевременных родов, преэклампсии

Данные о пациентке (заполняются по месту наблюдения беременной)		штрих-код
ФИО беременной: ___________________________________________________
Дата рождения: ______________ Номер карты беременной: _________________
Адрес проживания: Улица: ____________________ Дом: ___ Квартира: _______
Район: _____________________ Нас. пункт: ______________________________
Телефон: ___________________ Профессия: ______________________________
Город: __________ Номер Ж/К: _________________________________________
ФИО врача _____________________ Конт. тел.: ___________________________
АНАМНЕЗ: Первый день последней менструации ___________________________
Количество беременностей (всего) ____	Количество родов (всего) ___________
Количество беременностей (прогрессировавших более 24 нед.) ___	Количество родов в сроки 22 - 30 недель _____________
	Количество родов в сроки 31 - 36 недель _____________
Количество беременностей, завершившихся в 16 - 30 недель _____	Количество родов после 37 недель ____________________
Этническая группа: ___________________________________________________
Курение: да; нет (подчеркнуть) Индукция овуляции: да; нет (подчеркнуть)
Сахарный диабет: нет, 1 тип, 2 тип, гестационный (подчеркнуть)
Хроническая гипертензия: да; нет (подчеркнуть)
Системная красная волчанка: да; нет (подчеркнуть)
Антифосфолипидный синдром: да; нет (подчеркнуть)
Преэклампсия при предыдущей беременности (для повторнородящих): да; нет (подчеркнуть)
Дефицит массы тела новорожденного при предыдущей беременности (для повторнородящих): да, нет (подчеркнуть)
Преэклампсия у матери пациентки в анамнезе: да; нет (подчеркнуть)
Зачатие: естественное; экстракорпоральное оплодотворение (далее - ЭКО); инсеминация спермой мужа; инсеминация донорская; (подчеркнуть)
Если ЭКО, указать: обычное; замороженная яйцеклетка: возраст матери на период консервации ____ лет; донорская яйцеклетка: возраст донора ___ лет; донорский эмбрион: возраст донора ___ лет;
Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребенка: трисомия 21; трисомия 18; трисомия 13 (подчеркнуть)
Данные об обследовании (заполняются в КАОП 2-го уровня)
Адрес КАОП _________________________________________________________
Ультразвуковая диагностика: дата ________________________________________
Врач ультразвуковой диагностики (ФИО) ________________ ID _______________
Вес (кг) ________ Рост (см) ________
Артериальное давление: правая рука (2 измерения) __/__; ____/____ мм рт. ст.
левая рука (2 измерения) __/__; ____/____ мм рт. ст.
Количество плодов: _____ Для многоплодной беременности указать: монохориальная; дихориальная (подчеркнуть)
КТР (мм) плод 1 ТВП (мм) ___________	Комментарии (др. эхо-маркеры ХА, ВПР):
КТР (мм) плод 2 ТВП (мм) ___________	Комментарии (др. эхо-маркеры ХА, ВПР):
КТР (мм) плод 3 ТВП (мм) ___________	Комментарии (др. эхо-маркеры ХА, ВПР):
Биохимический скрининг: Дата взятия крови: ____________ Место для наклейки штрих-кода
ФИО и подпись медсестры ОК ПД: ______________________________________ Штамп КАОП М.П. врача КОАП
Примечание: Талон из КАОП передается в лабораторию для биохимического исследования материнских сывороточных маркеров PAPP-A и св. вместе с образцом крови беременной для расчета индивидуального риска хромосомных аномалий, задержки роста плода, преждевременных родов, преэклампсии и статистического учета случаев