Приложение N 1. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                                 Форма

          заявления о предоставлении муниципальной услуги

        по установлению опеки или попечительства над детьми,

              оставшимися без попечения родителей<*>

                                 В орган опеки и попечительства

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                             Заявление

    гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

    несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся

 без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных

        семейным законодательством Российской Федерации формах

     Я, _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

                    (число, месяц, год и место рождения)

Гражданство _______________ Документ, удостоверяющий личность: __________

_________________________________________________________________________

                  (серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается   полный   адрес   места   жительства,   подтвержденный

регистрацией места жительства, в случае его отсутствия ставится  прочерк;

   граждане, относящиеся к коренным малочисленным  народам  Российской

  Федерации и не имеющие  места, где они постоянно или преимущественно

проживают, ведущие кочевой и (или)  полукочевой  образ  жизни,  указывают

   сведения о регистрации по месту жительства в одном из поселений (по

  выбору этих граждан), находящихся в муниципальном  районе, в границах

             которого проходят маршруты кочевий гражданина)

Адрес места пребывания __________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания,

  в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.

            Указывается полный адрес места пребывания, в случае его

                          отсутствия ставится прочерк)

Адрес места фактического проживания _____________________________________

_________________________________________________________________________

  (заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с

     адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется

    подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

_________________________________________________________________________

   (указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал(а) ранее,

               в том числе проходил службу в Советской Армии,

                   Вооруженных Силах Российской Федерации)

Номер телефона __________________________________________________________

                              (указывается при наличии)

Сведения  о  наличии  (отсутствии)  судимости  и  (или)  факте уголовного

преследования

/-\

| | не имел и  не имею судимости за преступления против жизни и здоровья,

| | свободы,  чести и достоинства  личности, половой неприкосновенности и

| | половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья

| | населения и общественной нравственности, а также против  общественной

\-/ безопасности, мира и безопасности человечества

/-\

| | не  подвергался  и  не   подвергаюсь   уголовному  преследованию   за

| | преступления  против  жизни  и здоровья, свободы, чести и достоинства

| | личности, половой  неприкосновенности  и  половой  свободы  личности,

| | против  семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной

| | нравственности, а также против общественной безопасности, мира и

\-/ безопасности человечества

/-\

| | не имею неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или особо

\-/ тяжкие преступления

Сведения  о  получаемой  пенсии,  ее  виде  и  размере,  страховом номере

индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются лицами, основным источником доходов которых являются

     страховое обеспечение по обязательному пенсионному страхованию

                    или иные пенсионные выплаты)

Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства гражданина

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Родственное отношение к ребенку	С какого времени зарегистрирован и проживает

/-\

| | прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

\-/

/-\

| | прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

\-/

/-\

| | прошу выдать мне заключение о возможности быть патронатным воспитателем

\-/

/-\

| | прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем

\-/

/-\

| | прошу передать мне под опеку (попечительство)

\-/

_________________________________________________________________________

   (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                      число, месяц, год рождения)

/-\

| | прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

\-/

_________________________________________________________________________

   (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                      число, месяц, год рождения)

/-\

| | прошу передать мне в патронатную семью

\-/

_________________________________________________________________________

   (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                      число, месяц, год рождения)

     Материальные возможности, жилищные  условия,  состояние   здоровья и

характер  работы  позволяют  мне  взять   ребенка   (детей)   под   опеку

(попечительство), в приемную или патронатную семью.

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

_________________________________________________________________________

    (указываются наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в

     воспитании детей, сведения о профессиональной деятельности, о

 прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью

              ребенка, оставшегося без попечения родителей,

                    на территории Российской Федерации)

     Я, ________________________________________________________________,

                (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю  согласие  на  обработку  и  использование моих персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и предоставленных мною документах.

     Я предупрежден(на) об ответственности за представление недостоверных

либо искаженных сведений.

                                                  _______________________

                                                      (подпись, дата)

К заявлению прилагаю следующие документы:

/-\

| | краткая автобиография

\-/

/-\

| | справка  с  места  работы  с  указанием  должности и размера  средней

| | заработной платы за  последние  12  месяцев  и  (или)  иной документ,

| | подтверждающий доход, или справка с места работы супруга (супруги)  с

| | указанием должности и размера средней заработной платы  за  последние

| | 12  месяцев   и  (или)  иной  документ,  подтверждающий доход супруга

\-/ (супруги)

/-\

| | заключение о результатах  медицинского  освидетельствования  граждан,

| | намеревающихся    усыновить     (удочерить),    взять    под    опеку

| | (попечительство),  в  приемную  или  патронатную  семью детей-сирот и

| | детей,    оставшихся    без     попечения    родителей,    заключение

\-/ по форме N 164/у<**>

/-\

| | копия свидетельства о браке

\-/

/-\

| | письменное согласие членов семьи на прием ребенка (детей) в семью

\-/

/-\

| | копия свидетельства о прохождении подготовки лиц, желающих принять на

| | воспитание в свою семью ребенка,  гражданами, за исключением  близких

| | родственников ребенка, а  также лиц, которые являются  или   являлись

| | усыновителями и в отношении которых усыновление не  было  отменено, и

| | лиц, которые являются или являлись опекунами (попечителями)  детей  и

| | которые  не   были  отстранены   от  исполнения  возложенных  на  них

\-/ обязанностей)

/-\

| | документы,  подтверждающие  ведение  кочевого  и  (или)  полукочевого

| | образа    жизни,    выданные    органом    местного    самоуправления

\-/ соответствующего муниципального района

------------------------------

     * Форма заявления гражданина, выразившего желание стать опекуном или

попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся

без попечения родителей, в  семью  на  воспитание  в  иных  установленных

семейным  законодательством  Российской  Федерации   формах,   утверждена

приказом Минпросвещения России от 10 января  2019 г.  N 4  "О  реализации

отдельных вопросов  осуществления  опеки  и  попечительства  в  отношении

несовершеннолетних граждан"

     ** Приказ Министерства здравоохранения Российской  Федерации  от  18

июня   2014 г.    N 290н    "Об    утверждении       Порядка медицинского

освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить),  взять

под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью  детей-сирот

и детей, оставшихся без попечения родителей, а также формы  заключения  о

результатах    медицинского    освидетельствования         таких граждан"

(зарегистрирован  Министерством  юстиции  Российской  Федерации   28 июля

2014 г., регистрационный N 33306).

------------------------------