Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
Форма
заявления о предоставлении муниципальной услуги
по установлению опеки или попечительства над детьми,
оставшимися без попечения родителей<*>
В орган опеки и попечительства
от _____________________________________
________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем
несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся
без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных
семейным законодательством Российской Федерации формах
Я, _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
_________________________________________________________________________
(число, месяц, год и место рождения)
Гражданство _______________ Документ, удостоверяющий личность: __________
_________________________________________________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан)
Адрес места жительства __________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается полный адрес места жительства, подтвержденный
регистрацией места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк;
граждане, относящиеся к коренным малочисленным народам Российской
Федерации и не имеющие места, где они постоянно или преимущественно
проживают, ведущие кочевой и (или) полукочевой образ жизни, указывают
сведения о регистрации по месту жительства в одном из поселений (по
выбору этих граждан), находящихся в муниципальном районе, в границах
которого проходят маршруты кочевий гражданина)
Адрес места пребывания __________________________________________________
_________________________________________________________________________
(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания,
в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.
Указывается полный адрес места пребывания, в случае его
отсутствия ставится прочерк)
Адрес места фактического проживания _____________________________________
_________________________________________________________________________
(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с
адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется
подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)
_________________________________________________________________________
(указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал(а) ранее,
в том числе проходил службу в Советской Армии,
Вооруженных Силах Российской Федерации)
Номер телефона __________________________________________________________
(указывается при наличии)
Сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или) факте уголовного
преследования
/-\
| | не имел и не имею судимости за преступления против жизни и здоровья,
| | свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и
| | половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья
| | населения и общественной нравственности, а также против общественной
\-/ безопасности, мира и безопасности человечества
/-\
| | не подвергался и не подвергаюсь уголовному преследованию за
| | преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства
| | личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности,
| | против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной
| | нравственности, а также против общественной безопасности, мира и
\-/ безопасности человечества
/-\
| | не имею неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или особо
\-/ тяжкие преступления
Сведения о получаемой пенсии, ее виде и размере, страховом номере
индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются лицами, основным источником доходов которых являются
страховое обеспечение по обязательному пенсионному страхованию
или иные пенсионные выплаты)
Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства гражданина
N |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
Год рождения |
Родственное отношение к ребенку |
С какого времени зарегистрирован и проживает |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
/-\
| | прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)
\-/
/-\
| | прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем
\-/
/-\
| | прошу выдать мне заключение о возможности быть патронатным воспитателем
\-/
/-\
| | прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем
\-/
/-\
| | прошу передать мне под опеку (попечительство)
\-/
_________________________________________________________________________
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),
число, месяц, год рождения)
/-\
| | прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе
\-/
_________________________________________________________________________
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),
число, месяц, год рождения)
/-\
| | прошу передать мне в патронатную семью
\-/
_________________________________________________________________________
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),
число, месяц, год рождения)
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и
характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку
(попечительство), в приемную или патронатную семью.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее:
_________________________________________________________________________
(указываются наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в
воспитании детей, сведения о профессиональной деятельности, о
прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью
ребенка, оставшегося без попечения родителей,
на территории Российской Федерации)
Я, ________________________________________________________________,
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и предоставленных мною документах.
Я предупрежден(на) об ответственности за представление недостоверных
либо искаженных сведений.
_______________________
(подпись, дата)
К заявлению прилагаю следующие документы:
/-\
| | краткая автобиография
\-/
/-\
| | справка с места работы с указанием должности и размера средней
| | заработной платы за последние 12 месяцев и (или) иной документ,
| | подтверждающий доход, или справка с места работы супруга (супруги) с
| | указанием должности и размера средней заработной платы за последние
| | 12 месяцев и (или) иной документ, подтверждающий доход супруга
\-/ (супруги)
/-\
| | заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан,
| | намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку
| | (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и
| | детей, оставшихся без попечения родителей, заключение
\-/ по форме N 164/у<**>
/-\
| | копия свидетельства о браке
\-/
/-\
| | письменное согласие членов семьи на прием ребенка (детей) в семью
\-/
/-\
| | копия свидетельства о прохождении подготовки лиц, желающих принять на
| | воспитание в свою семью ребенка, гражданами, за исключением близких
| | родственников ребенка, а также лиц, которые являются или являлись
| | усыновителями и в отношении которых усыновление не было отменено, и
| | лиц, которые являются или являлись опекунами (попечителями) детей и
| | которые не были отстранены от исполнения возложенных на них
\-/ обязанностей)
/-\
| | документы, подтверждающие ведение кочевого и (или) полукочевого
| | образа жизни, выданные органом местного самоуправления
\-/ соответствующего муниципального района
------------------------------
* Форма заявления гражданина, выразившего желание стать опекуном или
попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся
без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных
семейным законодательством Российской Федерации формах, утверждена
приказом Минпросвещения России от 10 января 2019 г. N 4 "О реализации
отдельных вопросов осуществления опеки и попечительства в отношении
несовершеннолетних граждан"
** Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18
июня 2014 г. N 290н "Об утверждении Порядка медицинского
освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять
под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей, а также формы заключения о
результатах медицинского освидетельствования таких граждан"
(зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 июля
2014 г., регистрационный N 33306).
------------------------------
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.