Национальный стандарт РФ ГОСТ Р ИСО 23500-2-2021 "Подготовка жидкостей для гемодиализа и сопутствующей терапии и менеджмент качества. Часть 2. Оборудование для подготовки воды для гемодиализа и сопутствующей терапии" (утв. и введен в действие приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 21 октября 2021 г. N 1195-ст)

Preparation and quality management of fluids for haemodialysis and related therapies. Part 2. Water treatment equipment for haemodialysis applications and related therapies

УДК 628.1.038:616.61-78:006.354
ОКС 11.040.60

Дата введения - 1 февраля 2022 г.
Введен впервые

Предисловие

1 Подготовлен Федеральным государственным бюджетным учреждением "Российский институт стандартизации" (ФГБУ "РСТ") и Обществом с ограниченной ответственностью "Медтехстандарт" (ООО "Медтехстандарт") на основе собственного перевода на русский язык англоязычной версии стандарта, указанного в пункте 4

2 Внесен Техническим комитетом по стандартизации ТК 011 "Медицинские приборы, аппараты и оборудование"

3 Утвержден и введен в действие Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 21 октября 2021 г. N 1195-ст

4 Настоящий стандарт идентичен международному стандарту ИСО 23500-2:2019 "Подготовка жидкостей для гемодиализа и сопутствующей терапии и менеджмент качества. Часть 2. Оборудование для подготовки воды для гемодиализа и сопутствующей терапии" (ISO 23500-2:2019 "Preparation and quality management of fluids for haemodialysis and related therapies - Part 2: Water treatment equipment for haemodialysis applications and related therapies", IDT).

При применении настоящего стандарта рекомендуется использовать вместо ссылочных международных стандартов соответствующие им национальные и межгосударственные стандарты, сведения о которых приведены в дополнительном приложении ДА

5 Введен впервые

Введение

Настоящий стандарт идентичен ИСО 23500-2:2019, подготовленному подкомитетом ISO/ТС 150/SC 2 "Сердечно-сосудистые имплантаты и экстракорпоральные системы" Технического комитета по стандартизации ISO/TC 150 "Имплантаты в хирургии" Международной организации по стандартизации (ISO).

ИСО 23500-2:2019 отменяет и заменяет ИСО 26722:2014, который был технически пересмотрен.

Основные изменения по сравнению с предыдущим изданием заключаются в следующем:

- ИСО 23500-2:2019 является частью пересмотренной и перенумерованной серии стандартов, посвященных подготовке и менеджменту качества жидкостей для гемодиализа и сопутствующей терапии. Серия включает ИСО 23500-1 (ранее - ИСО 23500), ИСО 23500-2 (ранее - ИСО 26722), ИСО 23500-3 (ранее - ИСО 13959), ИСО 23500-4 (ранее - ИСО 13958) и ИСО 23500-5 (ранее - ИСО 11663).

Настоящий стандарт отражает добросовестные усилия заинтересованных врачей, клинических инженеров, медсестер, техников по диализу и пациентов, находящихся на диализе, при консультациях с изготовителями изделий и представителями регулирующих органов по разработке стандарта на уровне рабочих характеристик, которые могут быть реально достигнуты на момент публикации. Термин "консенсус" применительно к разработке добровольных стандартов на медицинские изделия не подразумевает единства мнений, а скорее отражает компромисс, необходимый по некоторым вопросам, когда целесообразно согласовать различные интересы.

Настоящий стандарт распространяется на отдельные устройства водоподготовки и системы водоподготовки, собранные из одного или нескольких таких устройств. В первую очередь настоящий стандарт предназначен для физических лиц или компаний, которые определяют полную систему водоподготовки, и, во-вторых, поставщиков, которые собирают и устанавливают систему. Поскольку системы могут быть собраны из нескольких отдельных устройств для водоподготовки, положения настоящего стандарта также направлены на изготовителей этих устройств, при условии, что изготовитель указывает, что устройство предназначено для использования в системах для гемодиализа. Настоящий стандарт разработан главным образом для того, чтобы рассмотреть системы водоподготовки для отделений диализа, лечащих нескольких пациентов. Однако многие из его положений в равной степени применимы к системам водоподготовки, используемым в тех случаях, когда лечится один пациент, например проведение диализа в домашних условиях или острого диализа в условиях стационара. В частности, считается, что требования к химическому и микробиологическому качеству воды применяются во всех условиях, независимо от того, лечится ли один пациент или много пациентов.

Все чаще автономные интегрированные системы, разработанные и валидированные для производства воды и диализирующего раствора, становятся доступными и используются клинически. Положения, включенные в настоящий стандарт, применяются к системам, собранным из отдельных компонентов. Следовательно, некоторые положения ИСО 23500-1 и ИСО 23500-2 могут не применяться к интегрированным системам, однако такие системы должны соответствовать требованиям ИСО 23500-3, ИСО 23500-4 и ИСО 23500-5. Для обеспечения соответствия при использовании таких систем пользователь должен следовать инструкциям изготовителя, касающимся эксплуатации, испытаний и обслуживания, с тем чтобы гарантировать, что система эксплуатируется в валидированных условиях.

Настоящий стандарт помогает защитить пациентов, находящихся на диализе, от неблагоприятного воздействия известных химических и микробных загрязнений, содержащихся в воде. Однако диализ и безопасность пациента в конечном счете зависят от качества диализирующего раствора. Поскольку изготовитель или поставщик оборудования для очистки воды не может контролировать диализирующий раствор, любые ссылки на диализирующий раствор в настоящем стандарте предназначены только для разъяснения и не являются требованием к изготовителю. Ответственность за обеспечение того, чтобы диализирующий раствор не был загрязнен, был совместим или не наносил вред пациенту, лежит на клинических специалистах, ухаживающих за пациентом под наблюдением главного врача. Требования и рекомендации по подготовке и обращению с водой и диализирующим раствором в отделении диализа приведены в ИСО 23500-5. Обоснование разработки настоящего стандарта приведено в приложении А.

Поскольку химическое и микробиологическое содержание производимой воды должно соответствовать требованиям стандарта ИСО 23500-3, предельно допустимые уровни загрязняющих веществ перечислены в приложении В (таблицы В.1 и В.2). Приведенные значения включают ожидаемую неопределенность, связанную с аналитическими методами, приведенными в таблице В.3.

1 Область применения

1.1 Общие положения

Настоящий стандарт предназначен для изготовителя и/или поставщика систем водоподготовки и/или устройств, используемых с целью обеспечения водой для гемодиализа и сопутствующей терапии.

1.2 Распространяется

Настоящий стандарт распространяется на устройства, используемые для обработки питьевой воды, предназначенной для использования при проведении гемодиализа и сопутствующей терапии, включая воду, используемую для:

a) приготовления концентратов из порошка или других высококонцентрированных сред в отделении диализа;

b) приготовления диализирующего раствора, в том числе диализирующего раствора, который может быть использован для приготовления замещающей жидкости;

c) повторной обработки диализаторов, предназначенных для однократного применения, если разрешено многократное применение;

d) повторной обработки диализаторов, не промаркированных как предназначенные для однократного применения.

Настоящий стандарт распространяется на все устройства, трубопроводы и фитинги между точкой, в которой питьевая вода подается в систему водоподготовки, и точкой использования воды для диализа. Примерами таких устройств являются устройства для водоподготовки, мониторы качества воды в режиме реального времени (такие, как мониторы проводимости) и трубопроводные системы для распределения воды для диализа.

1.3 Не распространяется

Настоящий стандарт не распространяется на системы подачи диализирующего раствора, которые дозируют воду и концентраты для получения диализирующего раствора, сорбенты системы регенерации диализирующего раствора, в которой регенерируют и рециркулируют малые объемы диализирующего раствора, концентраты для диализа, системы гемодиафильтрации и гемофильтрации, системы для обработки диализаторов для многократного применения и системы перитонеального диализа. Некоторые из этих изделий, такие как системы доставки диализирующего раствора и концентраты, рассматриваются ИСО 23500-4 и ИСО 23500-5.

Настоящий стандарт также не рассматривает частоту контроля чистоты воды, используемой для диализирующего раствора, приготовления концентрата или повторной обработки диализатора, которая рассматривается в ИСО 23500-1.

2 Нормативные ссылки

В настоящем стандарте использованы нормативные ссылки на следующие стандарты. Для датированных ссылок применяют только указанное издание ссылочного стандарта, для недатированных - последнее издание (включая все изменения).

ISO 23500-1, Preparation and quality management of fluids for haemodialysis and related therapies - Part 1: General requirements (Подготовка жидкостей для гемодиализа и сопутствующей терапии и менеджмент качества. Часть 1. Общие требования)

ISO 23500-3, Preparation and quality management of fluids for haemodialysis and related therapies - Part 3: Quality of water for haemodialysis and related therapies (Подготовка жидкостей для гемодиализа и сопутствующей терапии и менеджмент качества. Часть 3. Вода для гемодиализа и сопутствующей терапии)

IEC 60601-1-8, Medical electrical equipment - Part 1-8: General requirements for basic safety and essential performance - Collateral standard: General requirements, tests and guidance for alarm systems in medical electrical equipment and medical electrical systems (Изделия медицинские электрические. Часть 1-8. Общие требования безопасности с учетом основных функциональных характеристик. Дополнительный стандарт. Общие требования, испытания и руководящие указания по применению систем сигнализации медицинских электрических изделий и медицинских электрических систем)

3 Термины и определения

В настоящем стандарте применены термины по ИСО 23500-1, а также следующие термины с соответствующими определениями:

ISO и IEC поддерживают терминологические базы данных для применения в сфере стандартизации по следующим адресам:

- платформа онлайн-просмотра ISO доступна по ссылке: https://www.iso.org/obp;

- Электропедия IEC доступна по ссылке: http://www.electropedia.org/.

3.1 микрофильтр (microfilter): Фильтр, предназначенный для удаления частиц размером до 0,1 мкм.

Примечание 1 - Микрофильтры имеют абсолютный размер отсечки и доступны как в тупиковой, так и в поперечной конфигурации потока. Некоторые микрофильтры могут снижать концентрацию эндотоксинов путем адсорбции.

4 Требования

4.1 Требования к качеству воды для диализа

4.1.1 Общие положения

Требования, содержащиеся в настоящем стандарте, применяются к воде для диализа, поступающей в оборудование, используемое для приготовления концентратов из порошка или других концентрированных сред в отделении диализа, для приготовления диализирующего раствора или для повторной обработки диализаторов. Таким образом, эти требования распространяются на систему водоподготовки в целом, а не на каждое из отдельных устройств, составляющих систему. Однако в совокупности отдельные устройства должны производить воду для диализа, которая, как минимум, соответствует требованиям настоящего раздела.

4.1.2 Требования к химическим загрязнителям

Вода для диализа, используемая для приготовления диализирующего раствора или концентратов из порошка в отделении диализа или для повторной обработки диализаторов многократного применения, не должна содержать химических загрязняющих веществ в концентрациях, превышающих те, которые указаны в таблицах 1 и 2 ИСО 23500-3:2019 (воспроизводятся как таблицы В.1 и В.2). Изготовитель или поставщик полной системы водоподготовки должен рекомендовать систему, способную отвечать требованиям настоящего раздела, на основе анализа питательной воды. Конструкция системы должна учитывать возможные сезонные колебания качества питательной воды. Изготовитель или поставщик полной системы очистки и распределения воды должен продемонстрировать, что полная система очистки, хранения и распределения воды способна отвечать требованиям настоящего стандарта во время установки.

Примечание 1 - Если изготовитель или поставщик не устанавливает систему хранения и распределения воды, то ответственность изготовителя или поставщика ограничивается демонстрацией того, что система водоподготовки, за исключением системы хранения и распределения воды, соответствует требованиям настоящего стандарта. Если отдельные устройства системы водоподготовки предоставляются разными изготовителями или поставщиками, то лицо или организация, определяющие устройства, несут ответственность за демонстрацию того, что вся система соответствует требованиям настоящего стандарта на момент установки.

Для одноразовых систем очистки и распределения воды, которые были проверены на получение воды для диализа, отвечающей требованиям качества настоящего стандарта в течение определенного времени, требуется контроль за поступающей питьевой водой, чтобы гарантировать, что вход в систему очистки находится в диапазоне, для которого система была проверена. Если система работает в соответствии с инструкциями изготовителя, то можно следовать рекомендациям изготовителя по проверке конечной воды для диализа. В качестве альтернативы качество воды для диализа может быть тщательно отслежено, как это описано для невалидированных систем.

Примечание 2 - После установки системы очистки, хранения и распределения воды пользователь несет ответственность за непрерывный контроль уровня химических загрязнений в воде и за соблюдение требований настоящего стандарта.

4.1.3 Органический углерод, пестициды и другие химические вещества

Присутствие органических соединений, таких как пестициды, полициклические ароматические углеводороды и другие химические вещества, такие как фармацевтические препараты и эндокринные разрушители, для пациентов, находящихся на диализе, трудно определить. Последствия воздействия, вероятно, носят долгосрочный характер, и технически трудно и дорого измерять эти вещества на регулярной основе. Кроме того, отсутствуют доказательства их широкого присутствия в воде, хотя признается, что возможны непреднамеренные сбросы. Ввиду этого в настоящее время невозможно определить пределы их присутствия в воде, используемой при приготовлении диализирующего раствора.

Нанофильтрация и обратный осмос способны к значительному отторжению многих таких соединений. Гранулированный активированный уголь (GAC) также очень эффективен при удалении большинства таких соединений. Однако, поскольку гранулированный активированный уголь широко используется для удаления хлора/хлорамина, их использование для удаления органического углерода, пестицидов и других химических веществ будет зависеть от размера угольных фильтров и/или слоев, и пользователи должны знать о соответствующих размерах, поскольку большинство валентностей углерода могут быть уже заняты и недоступны для дальнейшей деятельности по удалению.

4.1.4 Микробиология воды для диализа

Вода для диализа, используемая для приготовления диализирующего раствора или концентратов из порошка в отделении диализа или для повторной обработки диализаторов для многократного использования, должна содержать общее количество жизнеспособных микроорганизмов и уровни эндотоксинов, указанные в ИСО 23500-3.

Изготовитель или поставщик комплексной системы очистки и распределения воды должен продемонстрировать, что комплексная система очистки, хранения и распределения воды соответствует требованиям настоящего стандарта, в том числе требованиям, связанным с уровнями действия на момент установки.

Примечание 1 - Если изготовитель или поставщик не устанавливает систему хранения и распределения воды, то ответственность изготовителя или поставщика ограничивается демонстрацией того, что система очистки воды, за исключением системы хранения и распределения воды, соответствует требованиям настоящего стандарта. Если отдельные устройства системы водоподготовки предоставляются разными изготовителями или поставщиками, то лицо или организация, определяющие устройства, несут ответственность за демонстрацию того, что вся система соответствует требованиям настоящего стандарта на момент установки.

Для одноразовых систем очистки воды, проверенных изготовителем на получение воды для диализа, отвечающей требованиям качества настоящего стандарта в течение определенного времени, требуется контроль за поступающей питательной водой, чтобы гарантировать, что входная вода в систему очистки находится в диапазоне, для которого система была проверена. Рекомендации изготовителя по контролю за водой для диализа могут соблюдаться при эксплуатации системы в соответствии с инструкциями изготовителя. В качестве альтернативы качество воды для диализа можно контролировать так, как это описано для невалидированных систем.

Примечание 2 - После установки системы очистки, хранения и распределения воды пользователь несет ответственность за непрерывный контроль за бактериологией воды в системе и за соблюдение требований настоящего стандарта, включая требования, связанные с уровнями действия.

4.2 Требования к оборудованию для водоподготовки

4.2.1 Общие положения

4.2.1.1 Система очистки воды

Поставщик питательной воды, или поставщик системы водоподготовки, или лаборатория, указанная пользователем, должны проводить химические анализы питательной воды для определения совместимости системы с питательной водой и пригодности системы для обеспечения водой для диализа, отвечающей требованиям пункта 4.1.2. Результаты химических анализов должны быть доступны пользователю, ответственному за диализ. В случае отдельного устройства лицо, включающее устройство в систему очистки воды, несет ответственность за обеспечение того, чтобы включение устройства не ставило под угрозу способность всей системы поставлять воду для диализа, способную удовлетворять требованиям пунктов 4.1.2 и 4.1.4.

Система очистки и распределения воды должна включать соответствующие манометры, расходомеры, порты отбора проб и другое вспомогательное оборудование, необходимое для контроля за работой отдельных устройств системы и системы в целом.

Клапаны могут быть включены в систему очистки воды, чтобы позволить обходить отдельные устройства при их отказе или облегчить замену устройства. Если есть возможность обойти устройство системы очистки воды, то изготовитель или установщик этого компонента должен проинформировать пользователя о рисках, связанных с обходом этого устройства, и о необходимости четкого определения ответственности за использование обхода. Однако в тех случаях, когда такие клапаны установлены, следует предусмотреть средства, позволяющие свести к минимуму вероятность того, что устройство будет непреднамеренно обойдено во время нормальной работы системы.

Рабочие органы управления должны располагаться таким образом, чтобы свести к минимуму непреднамеренный сброс.

Электрические цепи должны быть отделены от гидравлических цепей и надлежащим образом защищены от утечек жидкости.

4.2.1.2 Совместимость материалов

Материалы, контактирующие с водой для диализа (включая материалы, используемые в трубопроводах, системах хранения и распределения), не должны вступать в химическое или физическое взаимодействие с водой таким образом, чтобы отрицательно влиять на ее чистоту или качество. Контактирующие с водой поверхности должны быть изготовлены из инертных материалов (например, пластика) или соответствующей нержавеющей стали. Использование материалов, которые, как известно, вызывают токсичность при гемодиализе, таких как медь, латунь, оцинкованный металл или алюминий, строго запрещено в любой точке системы после устройства очистки воды, используемого для удаления загрязняющих ионов металлов, чаще всего системы обратного осмоса или деионизатора. Материалы любых водоочистных устройств (включая трубопроводы, системы хранения и распределения) должны быть совместимы со средствами, используемыми для дезинфекции этих устройств. Химические вещества, вводимые в воду в секции предварительной обработки, такие как хлор, кислота, флокулянты и комплексообразователи, должны быть надлежащим образом удалены из воды для диализа до того, как они достигнут какой-либо точки использования. Должны быть предусмотрены контролирующие устройства или специальные процедуры испытаний для проверки удаления добавок.

4.2.1.3 Регенерированные или восстановленные изделия

Все устройства, которые регенерируются или восстанавливаются в месте, удаленном от отделения диализа, такие как деионизаторы, должны быть продезинфицированы во время регенерации или восстановления, с тем чтобы загрязненная вода не возвращалась в систему после регенерации или восстановления. Должны использоваться отдельные процессы для обеспечения отсутствия смешивания изделий или их составных частей между изделиями, возвращенными из мест, где использовалась медицинская или питьевая вода, и изделиями, возвращенными из мест, где использовалась непитьевая вода.

4.2.1.4 Защита при дезинфекции

Если изготовитель рекомендует химические дезинфицирующие средства [см. 6.3 х)], то должны быть предусмотрены средства для восстановления оборудования и системы, в которых они используются, до безопасного состояния по остаточным дезинфицирующим средствам до использования воды для диализа для применения в диализе. При рекомендации химических дезинфицирующих средств завод-изготовитель должен также рекомендовать методы проверки остаточных уровней дезинфицирующих средств. Когда дезинфекция осуществляется автоматически химическим дезинфицирующим средством, включая озон, или высокотемпературными процедурами, активация системы дезинфекции должна приводить к активации системы предупреждения и мер по предотвращению воздействия на пациента опасного состояния.

Если гипохлорит натрия (отбеливатель) используется для очистки или дезинфекции внутренних путей оборудования для диализа, включая, но не ограничиваясь этим, контуры очистки воды, накопители для концентратов, смесители и системы подачи, то остаточный уровень свободного хлора в воде после промывки должен соответствовать требованиям инструкции изготовителя.

4.2.2 Устройство для предотвращения обратного потока

Во всех системах водоподготовки должно быть установлено устройство предотвращения обратного потока для изоляции системы водоподготовки от системы питьевого водоснабжения в соответствии с местными санитарно-техническими нормами.

4.2.3 Темперирующие клапаны

Темперирующие клапаны, если они используются, должны иметь размеры, соответствующие предполагаемому диапазону расхода горячей и холодной воды. Они должны быть снабжены механизмом предотвращения обратного потока воды в линии горячего и холодного водоснабжения и средством измерения температуры воды на выходе.

4.2.4 Осадочные фильтры

Осадочные фильтры должны иметь непрозрачный корпус или другие средства, препятствующие размножению водорослей. Фильтры должны быть снабжены манометрами на впускном и выпускном водопроводах для измерения перепада давления Р на фильтре.

Примечание - Осадочные фильтры также известны как мультимедийные или песчаные фильтры.

4.2.5 Картриджные фильтры

Картриджные фильтры должны иметь непрозрачный корпус или другие средства, препятствующие размножению водорослей. Фильтры должны быть снабжены манометрами на впускном и выпускном водопроводах для измерения перепада давления Р на фильтре.

4.2.6 Умягчители

Умягчители воды должны быть снабжены механизмом предотвращения попадания воды, содержащей высокие концентрации хлорида натрия, используемого при регенерации, в линию очищенной воды во время регенерации. Автоматическая регенерация может быть выполнена по расписанию, основанному на объеме или времени. Для умягчителей, которые регенерируются автоматически по расписанию, лицевая сторона таймеров, используемых для управления циклом регенерации, должна быть видна пользователю. Органы управления должны располагаться таким образом, чтобы свести к минимуму непреднамеренный сброс.

4.2.7 Накопитель для анионообменной смолы

Анионообменная смола, иногда называемая органическим поглотителем, может удалять органические вещества и другие загрязняющие вещества из исходной воды и защищать углеродные среды от загрязнения, что может сократить ее эффективный срок службы для удаления хлора/хлорамина. Если органический поглотитель установлен для защиты углеродных сред, то он должен быть установлен по течению выше углеродных слоев. Анионообменные смолы также могут быть использованы для удаления загрязнений, которые в противном случае могли бы загрязнить мембрану обратного осмоса.

4.2.8 Углеродные среды

Углерод используется для удаления мелких органических соединений, хлора и хлорамина. По крайней мере, один слой углерода или фильтр должны быть установлены, даже если вода подается из скважины и хлор отсутствует. Углерод удаляет органические загрязнения из грунтовых вод, включая растворители, пестициды, промышленные отходы и вещества, вытекающие из подземных накопителей. Если хлор не присутствует в воде, то углерод должен быть заменен по обычному графику. Когда углерод используется для удаления хлорамина, он должен быть специально адаптирован к максимальной ожидаемой скорости потока воды в системе и уровню хлорамина в питательной воде.

В связи с риском причинения вреда пациенту в случае полного прорыва хлора или органического загрязнения система должна быть спроектирована таким образом, чтобы предотвратить воздействие на пациента небезопасной обработанной воды в случае единичного отказа. Защитные меры могут быть включены в конструкцию системы с помощью нескольких средств, включая:

- использование двух углеродных слоев последовательно с автономным отбором проб обработанной воды из первого слоя в каждой серии (см. автономные испытания в 7.3.5 ИСО 23500-1:2019). Каждый из углеродных слоев должен иметь время контакта частиц с водой (ЕВСТ) не менее 5 мин при максимальной скорости потока обработанной воды (общее ЕВСТ не менее 10 мин);

- использование резервных средств удаления хлораминов с автономным отбором проб обработанной воды после первичного устройства (см. автономные испытания в 7.3.5 ИСО 23500-1:2019). Возможные альтернативы включают гранулированный слой активированного угля с последующим плотным угольным блоком или два угольных блока фильтров последовательно;

- использование углеродных систем, предназначенных для подготовки воды для портативных систем диализа, освобождается от требования для второго слоя углерода и 10-минутного ЕВСТ, при условии наличия резервного средства удаления хлорамина с автономным отбором проб после первичного устройства (см. автономные испытания в 7.3.5 ИСО 23500-1:2019);

- использование систем управления, предназначенных для подготовки воды для портативных систем диализа, освобождается от требования для второго слоя углерода и 10-минутного ЕВСТ, при условии наличия резервного средства удаления хлорамина с автономным отбором проб после серийного производства (см. методы испытаний хлора в 7.3.5 ИСО 23500-1:2019);

- использование углеродных сред с ограничением продолжительности или объема процесса в сочетании с контролем в режиме реального времени за обработанной водой и отводом обработанной воды для слива или блокирующим клапаном с отключением системы, если общий уровень хлора в обработанной воде превышает 0,1 мг/л (см. испытание в режиме реального времени в 7.3.5 ИСО 23500-1:2019). Периодическое испытание контролирующего устройства в режиме реального времени и частота проведения испытаний определяются инструкциями изготовителя системы. Если происходит сбой контролирующего устройства в режиме реального времени, может быть реализовано ручное испытание для контроля за хлором и хлораминами в течение 72 ч аналогично двухуглеродным конструкциям, как описано в В.2.5 ИСО 23500-1:2019.

Чтобы избежать чрезмерно больших слоев, угольные слои иногда располагаются в виде параллельных наборов, каждый набор состоит из двух последовательных слоев. Слои имеют одинаковый размер, и вода течет параллельно через каждый комплект. В этом случае каждый слой должен иметь минимальный ЕВСТ 5 мин при максимальной скорости потока через слой. При использовании параллельных наборов слоев трубопроводы должны быть спроектированы таким образом, чтобы свести к минимуму различия в сопротивлении потоку от входа и выхода между каждым параллельным набором слоев, чтобы гарантировать, что вода течет одинаково через все слои. Должно быть предусмотрено средство для отбора проб обработанной воды из первого слоя в каждой последовательно соединенной паре, и порт для отбора проб должен быть установлен после углеродных слоев для использования в случае прорыва общего хлора через первый слой в последовательно соединенной паре.

В ситуациях, когда хлорамин не используется для дезинфекции воды, а уровень аммония [NH4+, образующийся при протонировании аммиака (NH3)] в воде низок, может быть достаточно одного углеродного слоя или угольного картриджного фильтра с более коротким ЕВСТ. Отработанные углеродные среды выбрасываются и заменяются новыми в соответствии с графиком замены, определяемым регулярным контролем. Например, в случае двух слоев, когда испытание между слоями показывает, что первый слой исчерпан, второй слой должен быть перемещен в первое положение, второй слой заменен на новый, а исчерпанный слой удален.

Гранулированный активированный уголь с йодным числом более 900 считается оптимальным для удаления хлора/хлорамина. Однако некоторые исходные воды, такие как воды с высоким содержанием органических веществ, могут потребовать альтернативных типов углерода, которые более устойчивы к органическому загрязнению. Эти типы углерода могут иметь йодные числа менее 900. При использовании других форм углерода или гранулированного активированного угля с йодным числом менее 900 изготовитель должен представить эксплуатационные данные, свидетельствующие о том, что каждый адсорбционный слой обладает способностью снижать общую концентрацию хлора в питательной воде до менее 0,1 мг/л при работе с максимальной ожидаемой скоростью потока в течение максимального интервала времени между плановыми испытаниями обработанной воды на содержание общего хлора. Регенерированный углерод не должен использоваться. Автоматически промываемые угольные слои должны быть снабжены механизмом предотвращения попадания воды, содержащей хлор или хлорамин, в линию питательной воды нижестоящих очистных устройств, таких как обратный осмос, во время обратной промывки угольных слоев. Для углеродных слоев, которые промываются автоматически по расписанию, лицевая сторона таймеров, используемых для управления циклом обратной промывки, должна быть видна пользователю, а таймер должен быть установлен таким образом, чтобы обратная промывка происходила, когда диализ не выполняется.

В некоторых случаях активированный уголь может не обеспечивать необходимого удаления хлорамина. Недостаточное удаление хлорамина может произойти, когда рН воды высок или когда муниципальная вода содержит высокие уровни органических веществ или добавок, таких как ортофосфат, для контроля свинца и меди. Недостаточное удаление хлорамина может также происходить, когда в воде присутствуют природные N-хлорамины. N-хлорамины представляют собой относительно крупные молекулы и удаляются обратным осмосом; тем не менее они дают положительный результат в анализах, используемых для хлорамина, что создает впечатление недостаточного удаления хлорамина.

В этих условиях могут потребоваться другие методы удаления хлорамина. Один из подходов, который был успешно использован, - это введение бисульфита натрия перед системой обратного осмоса. Другие подходы включают установку анионообменной смолы перед углеродными слоями для удаления органических веществ и других загрязнений, которые могут загрязнить активированный уголь, или введение минеральной кислоты перед углеродными слоями для снижения рН щелочной питательной воды.

Если используются углеродные слои, оснащенные контролирующим устройством в режиме реального времени для измерения общего хлора в обработанной воде, то должны быть предусмотрены средства предотвращения воздействия на пациента небезопасной обработанной воды, такие как отвод обработанной воды для слива или отключение системы, если общий уровень хлора в обработанной воде превышает 0,1 мг/л; сопровождающие визуальные и/или звуковые сигналы тревоги должны соответствовать соответствующим требованиям стандарта МЭК 60601-1-8 для низкоприоритетных сигналов тревоги, если обработанная вода отводится для слива или система отключается; в противном случае сигналы тревоги должны соответствовать соответствующим требованиям стандарта МЭК 60601-1-8 для сигналов тревоги с высоким приоритетом.

Кроме того, звук, издаваемый звуковой сигнализацией, должен составлять не менее 65 дБ (шкала "А") на расстоянии 3 м, и не должно быть возможности заглушить сигнализацию более чем на 180 с. Сигнализация должна располагаться таким образом, чтобы она обеспечивала оперативное реагирование персонала в зоне ухода за пациентом.

Если контролирующее устройство в режиме реального времени помещено между двумя последовательными угольными фильтрами, сигнал тревоги с низким приоритетом может быть допустим в том случае, если ручной контроль выполняется после последнего фильтра или слоя в случае тревоги.

4.2.9 Системы впрыска химических веществ

Бисульфит натрия, вводимый в исходную воду, может быть эффективным средством снижения концентрации хлора и хлорамина. Для этой цели также использовалась аскорбиновая кислота. Кроме того, снижение рН щелочной питательной воды путем введения минеральных кислот может повысить эффективность гранулированного активированного угля. Системы впрыска химических веществ должны включать в себя средства регулирования дозирующего насоса для контроля добавления химических веществ. Эта система управления должна быть сконструирована таким образом, чтобы жестко контролировать добавление химического вещества. Система управления должна обеспечивать, чтобы химическое вещество добавлялось только тогда, когда вода проходит через каскад предварительной обработки, и чтобы оно добавлялось в фиксированной пропорции к потоку воды или на основе какого-либо постоянно контролируемого параметра, такого как рН, с использованием автоматизированной системы управления. Если для введения химического вещества используется автоматизированная система управления, то должно существовать независимое контролирующее устройство для контролируемого параметра. Контролирующие устройства должны быть сконструированы таким образом, чтобы их нельзя было отключить, пока пациент находится в зоне риска, за исключением кратких, необходимых периодов ручного управления с постоянным наблюдением оператора.

4.2.10 Обратный осмос

При использовании для подготовки воды для применения в гемодиализе, либо отдельно, либо в качестве последней ступени в каскаде очистки системы обратного осмоса эта система должна при установке удовлетворять требованиям пункта 4.1 при испытании с типичной питательной водой пользователя в соответствии с методами, описанными в пункте 5.1.

Устройства обратного осмоса должны быть оснащены контролирующими устройствами в режиме реального времени, позволяющими определять проводимость обработанной воды, и должны быть оснащены контролирующими устройствами, определяющими степень отбраковки на основе проводимости. Вместо контролирующих устройств проводимости можно использовать контролирующие устройства, отображающие сопротивление или общее количество растворенных твердых веществ (TDS). Контролирующие устройства сопротивления, проводимости или TDS должны быть термокомпенсированы, как правило, до 25 °С. Контролирующие устройства должны быть сконструированы таким образом, чтобы их нельзя было отключить, пока пациент находится в зоне риска, за исключением кратких необходимых периодов ручного управления с постоянным наблюдением оператора.

Когда система обратного осмоса является последним процессом химической очистки в системе очистки воды, она должна включать средства предотвращения воздействия на пациента небезопасной обработанной воды, такие как отвод обработанной воды для слива или отключение системы, в случае, если проводимость обработанной воды превышает заранее установленный предел. Сопутствующая звуковая сигнализация должна быть не менее 65 дБ (шкала "А") на расстоянии 3 м, и после включения она не должна отключаться более чем на 3 мин (180 с). Сигнализация должна быть установлена таким образом, чтобы обеспечить оперативное реагирование персонала в зоне ухода за пациентом.

4.2.11 Деионизация

Системы деионизации, используемые для подготовки воды для гемодиализа, должны непрерывно наблюдаться с помощью термокомпенсированного контролирующего устройства (до 25 °С) для получения воды с сопротивлением 1 или более [или проводимостью 1 мкСм/см (0,1 мСм/м) или менее]. Используемое контролирующее устройство должно быть сконструировано таким образом, чтобы его нельзя было отключить, пока пациент находится в зоне риска, за исключением кратких необходимых периодов ручного управления с постоянным присутствием соответствующим образом обученного оператора.

Звуковая и визуальная сигнализация должна включаться, когда сопротивление обработанной воды падает ниже 1 , и необходимо предотвратить достижение потоком обработанной воды любой точки использования путем его отвода в дренаж. Сопровождающая звуковая сигнализация должна быть не менее 65 дБ (шкала "А") на расстоянии 3 м, и после включения она не должна отключаться более чем на 3 мин (180 с). Сигнализация должна быть установлена таким образом, чтобы обеспечить оперативное реагирование персонала в зоне ухода за пациентом.

Питательная вода для систем деионизации должна быть предварительно обработана активированным углем или аналогичной альтернативой для предотвращения образования нитрозамина. Если система деионизации является последним процессом в системе очистки воды, то за ней должен следовать эндотоксиновый фильтр или другое бактериальное и эндотоксиноредуцирующее устройство.

Примечание - Приведенные выше требования к деионизации могут не применяться к технологии электродеионизации (EDI), которая может быть использована в качестве альтернативы деионизации после обратного осмоса в системах гемодиализа.

4.2.12 Бактериальные и эндотоксиновые фильтры

При использовании бактериальных и эндотоксиновых фильтров в системе очистки воды для целей гемодиализа изготовитель фильтра должен раскрыть характеристики фильтра и условия, при которых эти характеристики могут быть получены. Рекомендуется настраивать фильтры в режиме перекрестного потока. Однако можно также использовать тупиковые фильтры, имеющие проверенные характеристики удаления эндотоксинов и бактерий.

Эндотоксиновые фильтры должны иметь непрозрачный корпус или другие средства для подавления роста и размножения водорослей. Эндотоксиновые фильтры должны быть оснащены средствами оценки целостности фильтра и загрязнения, такими как контроль за перепадом давления Р через фильтр с помощью манометров на впускных и выпускных водопроводах.

4.2.13 Хранение и распределение воды для диализа

4.2.13.1 Системы трубопроводов

Система распределения воды для диализа не должна вносить химические вещества (такие, как алюминий, медь, свинец и цинк) или бактериальное загрязнение в обработанную воду. Системы распределения воды для диализа должны быть спроектированы таким образом, чтобы свести к минимуму размножение бактерий и образование биопленок, например, путем использования непрерывного контура рециркуляции с потоком в обратном трубопроводе. Следует избегать зон застойного течения (мертвых зон) в петлевой системе. Системы прямой подачи должны включать в себя средства проверяемого предотвращения ретроградного потока воды в распределительный контур со стороны подачи блока обратного осмоса.

4.2.13.2 Накопители для хранения

При использовании накопители для хранения должны иметь коническое или чашеобразное основание и сливаться из самой нижней точки основания. Баллонные накопители и накопители под давлением не должны использоваться в системе распределения воды для диализа. Накопители для хранения должны иметь плотно прилегающую крышку и вентилироваться через гидрофобный воздушный фильтр 0,45 мкм или менее. Смотровых трубок следует избегать из-за возможного роста водорослей и грибков. Если используется переливная трубка, то она должна быть снабжена средством предотвращения загрязнения. Должны быть предусмотрены средства для эффективной дезинфекции любого накопителя для хранения, установленного в системе распределения воды для диализа. Эндотоксиновый фильтр или какая-либо другая форма микробиологического устройства контроля должна быть установлена на расстоянии от накопителя для хранения.

4.2.13.3 Ультрафиолетовые излучатели

При использовании для контроля бактериальной пролиферации в системах хранения и распределения воды для диализа устройства ультрафиолетового (УФ) излучения должны излучать свет с длиной волны 254 нм и обеспечивать дозу излучаемой энергии 30 МВт с/см ². Если излучатель включает калиброванный измеритель интенсивности УФ-излучения, то минимальная доза излучаемой энергии должна составлять не менее 16 МВт с/см ². Устройство должно быть рассчитано на максимальный ожидаемый расход в соответствии с инструкциями изготовителя. УФ-излучатели должны сопровождаться эндотоксиновым фильтром.

УФ-излучение также может быть использовано для борьбы с бактериями в секции предварительной обработки системы водоподготовки, например, после углеродных слоев, чтобы уменьшить бактериальную нагрузку на блок обратного осмоса.

Для предотвращения использования сублетальных доз излучения, которые могут привести к развитию резистентных штаммов бактерий, УФ-излучатели должны быть оснащены калиброванным измерителем интенсивности УФ-излучения, как описано выше, или контролирующим устройством выхода излучаемой энергии в режиме реального времени, которое активирует видимый сигнал тревоги, указывающий на необходимость замены источника излучения. В качестве альтернативы источник излучения следует заменять по заранее установленному графику в соответствии с инструкциями изготовителя для поддержания рекомендуемой мощности излучения.

Если УФ-излучатели погружаются в накопитель для хранения, чтобы контролировать бактерии, они должны быть сконструированы таким образом, чтобы поддерживать необходимую энергию в самом дальнем положении в накопителе с учетом потока во время работы. Требуемая энергия зависит от того, на что направлены стерилизация или бактериостаз.

Примечание - Рекомендации, приведенные в этом пункте, касаются УФ-излучателей, используемых специально для борьбы с бактериями. УФ-излучатели также могут быть использованы для других применений в системах очистки и распределения воды. Если УФ-излучатель используется для восстановления хлора или хлорамина в качестве дополнения к углеродным средам, важно, чтобы изготовитель проверил функциональные характеристики устройства и предоставил инструкции относительно минимальной энергии излучения и длины волны для продолжения работы.

4.2.13.4 Системы дезинфекции горячей водой

При использовании для контроля распространения бактерий в системах очистки, хранения и распределения воды водонагреватель системы дезинфекции горячей водой должен обеспечивать подачу горячей воды при температуре и в течение времени воздействия, указанных изготовителем. Системы дезинфекции горячей водой должны быть оснащены системой контроля, которая показывает, если температура в точке, наиболее удаленной от водонагревателя, падает ниже рекомендованной изготовителем минимальной температуры во время цикла дезинфекции. Когда дезинфекция осуществляется автоматически с помощью высокотемпературных процедур, активация системы дезинфекции должна приводить к активации системы, указывающей на то, что дезинфекция находится в процессе. Органы управления должны быть расположены таким образом, чтобы свести к минимуму непреднамеренный сброс.

Примечание - Для контуров распределения воды для диализа точка, наиболее удаленная от водонагревателя, находится там, где вода снова поступает в накопитель для хранения (системы косвенной подачи) или где вода возвращается в систему обратного осмоса (системы прямой подачи).

4.2.13.5 Системы дезинфекции озоном

При использовании для контроля размножения бактерий в системах хранения и распределения воды для диализа система дезинфекции озоном должна обеспечивать доставку озона в концентрации и в течение времени воздействия, указанных изготовителем. Концентрация озона от 0,2 мг/л до 0,5 мг/л в сочетании с временем контакта 10 мин, измеренным в конце распределительного контура, способна убивать бактерии, бактериальные споры и вирусы в воде. После санитарной обработки остаточный уровень озона должен быть снижен до менее 0,1 мг/л.

При использовании систем дезинфекции озоном производится наблюдение за уровнем озона в окружающем воздухе в районе генератора озона для обеспечения соответствия пределам воздействия, установленным соответствующей организацией по охране труда и технике безопасности.

Активация системы дезинфекции озоном должна приводить к активации системы, указывающей, что дезинфекция находится в процессе, и к активации мер по предотвращению небезопасного воздействия на пациента. Органы управления должны располагаться таким образом, чтобы свести к минимуму непреднамеренный сброс.

5 Испытания

5.1 Соответствие требованиям к качеству воды для диализа

5.1.1 Общие положения

Настоящий раздел определяет методы испытаний, с помощью которых проверяется соответствие требованиям раздела 4.

Примечание - Перечисленные методы испытаний не являются единственно приемлемыми доступными методами испытаний, но предназначены для предоставления примеров приемлемых методов. Методы, отличные от указанных, могут использоваться при условии, что они были надлежащим образом валидированы и сопоставимы с установленными методами испытаний.

Требования ИСО 23500-3 применяются к воде для диализа по мере ее поступления в оборудование, используемое для приготовления концентратов из порошка в отделении диализа, для приготовления диализирующего раствора или для повторной обработки диализаторов. Таким образом, эти требования распространяются на систему водоподготовки в целом, а не на каждое из отдельных устройств, составляющих систему. Однако в совокупности отдельные устройства должны производить воду, соответствующую требованиям ИСО 23500-3: при условии обеспечения питьевой водой, полученной в отделении или в клинике диализа. Испытания на соответствие требованиям качества воды должны проводиться, когда система работает в стабильных условиях, представляющих собой нормальную эксплуатацию.

5.1.2 Микробиология воды для диализа

Пробы отбираются непосредственно перед тем, как вода вновь поступает в накопитель для хранения в системе косвенной подачи, или непосредственно перед тем, как вода возвращается в систему обратного осмоса в системе прямой подачи. Дополнительные пробы отбираются в точке поступления воды в оборудование, используемое для приготовления концентратов или повторной обработки диализаторов, или непосредственно перед ней, если линия подачи воды в это оборудование отделена от распределительного контура, питающего аппараты для диализа.

Образцы должны быть проанализированы как можно скорее после сбора, чтобы избежать непредсказуемых изменений в микробной популяции. Если образцы не могут быть проанализированы в течение 4 ч после сбора, их следует хранить при температуре < 10 °С без замораживания до тех пор, пока они не будут готовы к транспортированию в лабораторию для анализа. Следует избегать хранения образцов в течение более 24 ч, а доставка образцов должна осуществляться в соответствии с инструкциями лаборатории.

Общее количество жизнеспособных бактерий (стандартное число в чашке Петри) должно быть получено с использованием метода мембранной фильтрации, поверхностного метода или чашечного метода. Метод калиброванного цикла не должен использоваться.

Точный микробиологический контроль важен для определения микробного содержания воды для диализа. Результаты культивирования, полученные с использованием методов, изложенных в настоящем стандарте, являются лишь относительным показателем бионагрузки и не дают абсолютной меры нагрузки.

Рекомендуемыми методами и условиями культивирования являются триптоноглюкозный агар (TGEA) и агар Reasoner 2А (R2A), инкубированные при температуре от 17 °С до 23 °С в течение 7 дней, а также триптический соевый агар (TSA) при температуре инкубации от 35 °С до 37 °С и времени инкубации 48 ч, см. таблицу 3 ИСО 23500-3:2019. Обоснование включения TSA подробно изложено в А.4 ИСО 23500-3:2019.

Различные типы сред и инкубационные периоды могут приводить к различным концентрациям колоний и типам восстанавливаемых микроорганизмов. Сообщалось, что использование агара Reasoner 2А (R2A) приводит к более высокому количеству колоний в образцах воды и диализирующего раствора, чем использование триптического соевого агара (TSA) [7], [8]. В более поздней публикации авторы указали, что не было существенных различий при сравнении бактериальной нагрузки в стандартной воде для диализа и стандартном диализирующем растворе, дающей количество колоний 50 КОЕ/мл, при анализе с использованием R2A и TSA в условиях, указанных выше, при применении для индикации бактериальной нагрузки в образцах, взятых из воды, используемой для стандартного диализа, и стандартного диализирующего раствора [6]. Было также сообщено, что триптоноглюкозный агар (TGEA) дает более высокое количество колоний, чем TSA [8]. Maltais и др. при сравнении этой среды с TSA при количественном определении бактериальной нагрузки в воде и диализирующем растворе, используемых для стандартного диализа, также показали, что доля проб воды, дающих количество колоний 50 КОЕ/мл, количественно определяемая с помощью TGEA, инкубированной при температуре от 17 °С до 23 °С в течение 7 дней, существенно отличалась от доли, полученной с помощью TSA при температуре инкубации от 35 °С до 37 °С и времени инкубации 48 ч (р = 0,001). Соотношения образцов диализирующего раствора, в которых микробная нагрузка составляла 50 КОЕ/мл, существенно не отличались при сравнении методов TGEA и TSA [6].

Пользователь должен определить, какая из этих методологий подходит для конкретного случая, принимая во внимание преимущества каждой из них.

Согласно фармакопее Соединенных Штатов "решение об использовании более длительного времени инкубации должно приниматься после сбалансирования потребности в своевременной информации и типа корректирующих действий, необходимых при превышении уровня тревоги или действия, с возможностью восстановления интересующих микроорганизмов. Преимущества, полученные при инкубации в течение более длительного времени, а именно восстановление поврежденных микроорганизмов, медленно растущих или более прихотливых микроорганизмов, должны быть сбалансированы с необходимостью своевременного исследования и принятия корректирующих мер, а также способностью этих микроорганизмов пагубно влиять на продукты или процессы" (например, безопасность пациентов) [9].

Альтернативные условия инкубации и время подсчета колоний могут быть использованы, если они были надлежащим образом валидированы и доказали свою сопоставимость с рекомендуемыми методами и условиями культивирования в таблице 3 ИСО 23500-3:2019. Кровяной агар и шоколадный агар не должны использоваться.

В настоящее время нет требований к регулярному контролю за наличием грибов (например, дрожжей и нитчатых грибов), которые могли бы сосуществовать с другими видами микробов, однако, если требуется указание на их присутствие, мембранная фильтрация является предпочтительным методом для предоставления образца, пригодного для анализа. В качестве питательной среды следует использовать агар Сабуро или агар с солодовым экстрактом (МЕА) с 7-дневным инкубационным периодом при температуре от 20 °С до 22 °С. Альтернативные методы также могут быть использованы при условии, что было продемонстрировано, что такие методы были надлежащим образом валидированы и сопоставимы с приведенными методами.

Концентрации эндотоксинов определяются с помощью LAL-теста или другого валидированного метода испытаний.

5.1.3 Максимальный уровень химических загрязнений

Химический анализ загрязнителей воды, перечисленных в таблице 1 ИСО 23500-3:2019 (воспроизводится как таблица В.1), может быть получен с помощью методов, на которые ссылаются американская Ассоциация общественного здравоохранения [10], Агентство по охране окружающей среды США [11], методов, упомянутых в применимой фармакопее, или других, надлежащим образом валидированных и сопоставимых, аналитических методов.

Соответствие требованиям, приведенным в таблице 2 ИСО 23500-3:2019 (воспроизводится как таблица В.2), может быть показано одним из трех способов:

- если такое испытание доступно, отдельные загрязняющие вещества, указанные в таблице 2 ИСО 23500-3:2019, могут быть определены с помощью методов химического анализа, на которые ссылаются американская Ассоциация общественного здравоохранения [10], Агентство по охране окружающей среды США [11], методов, упомянутых в применимой фармакопее, или других надлежащим образом валидированных и сопоставимых, аналитических методов;

- в тех случаях, когда возможность испытания отдельных микроэлементов, перечисленных в таблице 2 ИСО 23500-1:2019, отсутствует, а исходная вода демонстрирует соответствие стандартам питьевой воды, определенным ВОЗ [5] или местными правилами, может быть использован анализ общего содержания тяжелых металлов с максимально допустимым уровнем 0,1 мг/л;

- если ни один из этих вариантов не доступен, соответствие требованиям таблицы 2 ИСО 23500-1:2019 может быть достигнуто с помощью воды, которая демонстрирует соответствие требованиям ВОЗ или местных нормативных актов к питьевой воде, а также системы обратного осмоса с отбраковкой > 90 % на основе проводимости, сопротивления или TDS.

Пробы отбираются в конце каскада водоподготовки или в наиболее удаленной точке каждого контура распределения воды.

5.2 Соответствие требованиям к оборудованию для водоподготовки

5.2.1 Общие положения

5.2.1.1 Система водоподготовки

Необходимость проведения испытаний для определения качества воды, используемой для подачи в оборудование водоподготовки, зависит от специфических особенностей устройств. Поставщики устройств для очистки воды должны выбирать и проводить такие испытания (например, железо, рН, двуокись кремния, общее количество растворенных твердых веществ, щелочность и общая жесткость), которые необходимы для обеспечения надежной работы их устройств.

5.2.1.2 Совместимость материалов

Испытание биосовместимости должно начинаться с анализа рисков. Используя результаты этого анализа риска, следует разработать обоснование испытания с использованием, например, методов, описанных в применимой фармакопее или других соответствующих документах.

5.2.1.3 Реконструированные или восстановленные устройства

Соответствие дезинфекционных процедур может быть продемонстрировано путем культивирования образца чистой воды из устройства после процедуры дезинфекции. Если реконструированные или восстановленные устройства предоставляются поставщиком в качестве медицинских устройств, то требования к дезинфекции и смешиванию, изложенные в пункте 4.2.1.3, могут быть подтверждены доказательством того, что устройство было продезинфицировано с использованием валидированных процедур во время реконструирования или восстановления и что валидированные процедуры были использованы для обеспечения того, чтобы устройства и их составные части хранились отдельно от устройств и составных частей, используемых с непитьевой водой.

5.2.1.4 Защита при дезинфекции

Соответствие требованиям пункта 4.2.1.4 к процедурам химической дезинфекции может быть определено путем испытания дезинфицирующего средства в обработанной воде в конце процедуры дезинфекции. Если используется имеющееся в продаже химическое дезинфицирующее средство, такое как надуксусная кислота, то в соответствии с инструкциями изготовителя используется установленное испытание на остаточное дезинфицирующее средство, а остаточный уровень должен соответствовать уровню, рекомендованному изготовителем конкретного дезинфицирующего средства.

При использовании формальдегида остаточные уровни могут быть определены с помощью реакции Ханца, реагента Шиффа или эквивалентного теста. Остаточные уровни не должны превышать 3 мг/л или уровня, указанного в местных требованиях.

При использовании гипохлорита натрия для дезинфекции остаточный уровень должен быть таким, как рекомендовано изготовителем.

Соответствие требованиям пункта 4.2.1.4 для высокотемпературной дезинфекции должно быть подтверждено демонстрацией того, что обработанная вода вернулась к безопасной температуре.

Соответствие требованиям пункта 4.2.1.4 по дезинфекции озоном должно быть подтверждено демонстрацией того, что концентрация озона в обработанной воде вернулась к безопасному уровню (менее 0,1 мг/л).

Соответствие требованиям по защите пациентов, изложенным в пункте 4.2.1.4, должно быть подтверждено путем осмотра.

5.2.2 Устройства для предотвращения обратного потока

Соответствие требованиям пункта 4.2.2 определяется путем осмотра.

5.2.3 Темперирующие клапаны

Соответствие требованиям пункта 4.2.3 определяется путем осмотра и проверки спецификации изготовителя.

5.2.4 Осадочные фильтры

Соответствие требованиям пункта 4.2.4 определяется путем осмотра.

5.2.5 Картриджные фильтры

Соответствие требованиям пункта 4.2.5 определяется путем осмотра.

5.2.6 Умягчители

Соответствие требованиям пункта 4.2.6 определяется путем осмотра.

5.2.7 Накопители для анионообменной смолы

Функциональные характеристики накопителей с анионообменной смолой могут быть проверены путем периодического испытания исходной и обработанной воды на содержание общего органического углерода (ТОС) или дубильных веществ. Правильная регенерация накопителя для смолы может быть определена путем контроля за использованием соли и настройками таймера регенерации.

5.2.8 Углеродные среды

Полное удаление хлора может быть использовано в качестве показателя углеродной емкости. Для обнаружения прорыва общего хлора, истощения углерода или того и другого используется испытательный набор DPD, выбранный для этой цели, или аналогичный метод. Материалы DPD должны быть предназначены для полного обнаружения хлора и использоваться в соответствии с инструкциями изготовителей. В качестве альтернативы для измерения концентрации общего хлора можно использовать контролирующие устройства в режиме реального времени или тест-полоски "dip and read" на основе тиокетона Михлера (MTK). Для определения наличия хлорамина могут также проводиться испытания как на свободный, так и на общий хлор. Разница между общим хлором и свободным хлором заключается в комбинированном хлоре, который считается хлорамином. Полезность любого испытания зависит от чувствительности и пределов обнаружения используемого аналитического метода. Испытания на содержание общего хлора в воде продукта должны иметь чувствительность не менее 0,1 мг/л. Для проверки сомнительных результатов следует использовать альтернативные испытания (например, титрометрию). Испытания не требуются для органических или радиоактивных материалов.

Соответствие требованиям к конфигурации пункта 4.2.8 определяется путем осмотра.

Примечание - В некоторых случаях активированный уголь может не обеспечить соответствующего удаления хлорамина. Недостаточное удаление хлорамина может происходить при высоком уровне рН воды или при высоком содержании в муниципальной воде органических веществ или добавок, таких как ортофосфат для контроля содержания свинца и меди. Недостаточное удаление хлорамина может также происходить, когда в воде присутствуют природные N-хлорамины. N-хлорамины представляют собой относительно крупные молекулы и удаляются обратным осмосом; тем не менее они дают положительный результат в анализах, используемых для хлорамина, что создает впечатление недостаточного удаления хлорамина. В этих условиях могут потребоваться другие методы удаления хлорамина. Один из подходов, который был успешно использован, - это введение бисульфита натрия перед системой обратного осмоса. Другие подходы включают установку анионообменной смолы перед углеродными слоями для удаления органических веществ и других загрязнений, которые могут загрязнить активированный уголь, или введение минеральной кислоты перед углеродными слоями для снижения рН щелочной питательной воды.

Соответствие требованиям к конфигурации пункта 4.2.8 определяется путем осмотра.

5.2.9 Системы впрыска химических веществ

Соответствие требованиям пункта 4.2.9 определяется путем осмотра.

5.2.10 Обратный осмос

Соответствие эксплуатационным требованиям пункта 4.2.10 определяется испытаниями в соответствии с пунктами 5.1.2 и 5.1.3.

Измерения проводимости, сопротивления или TDS обработанной воды устройств обратного осмоса могут быть выполнены с помощью обычных контролирующих устройств, которые включают функции температурной компенсации. Соответствие этому требованию и другим требованиям к конфигурации, изложенным в пункте 4.2.10, определяется путем осмотра.

5.2.11 Деионизация

Измерения сопротивления для обработанной воды деионизаторов могут быть выполнены с помощью обычных ячеек удельного сопротивления, которые включают в себя функции температурной компенсации. Наличие необходимых систем безопасности может быть проверено путем осмотра.

5.2.12 Эндотоксиновые фильтры

Соответствие требованиям пункта 4.2.12 должно быть показано с использованием методик испытаний для определения бактерий и эндотоксинов, приведенных в пункте 5.1.2.

5.2.13 Хранение и распределение воды для диализа

5.2.13.1 Системы трубопроводов

Отсутствие меди, свинца и цинка, а также конфигурация устройства или системы водоподготовки могут быть определены с помощью осмотра. Отсутствие вклада бактерий и специфических химических загрязнений в воду распределительной системой может быть проверено с помощью испытаний, описанных в пунктах 5.1.2 и 5.1.3.

5.2.13.2 Накопители для хранения

Соответствие требованиям пункта 4.2.13.2 определяется путем осмотра.

5.2.13.3 Ультрафиолетовые излучатели

Соответствие требованиям пункта 4.2.13.3 определяется путем осмотра.

5.2.13.4 Системы дезинфекции горячей водой

Соответствие требованиям пункта 4.2.13.4 определяется путем измерения температуры воды в линии дезинфицируемой жидкости в наиболее удаленной точке в течение времени дезинфекции, указанного изготовителем.

Соответствие требованиями 4.2.13.4 должно быть определено путем осмотра.

5.2.13.5 Системы дезинфекции озоном

Соответствие требованиям пункта 4.2.13.5 определяется с помощью контролирующих устройств в режиме реального времени растворенного озона или путем анализа проб воды с использованием тест-наборов на основе трисульфоната индиго или DPD.

Соответствие требованиям пункта 4.2.13.5 должно быть определено путем осмотра.

6 Маркировка

6.1 Общие положения

Термин "маркировка", используемый в настоящем стандарте, включает в себя любые письменные материалы, сопровождающие любое устройство или систему водоподготовки, такие как инструкции по эксплуатации и руководства оператора, а также любые инструкции или маркировку элементов управления, прилагаемые к устройству или системе.

6.2 Маркировка изделия

К каждому устройству или системе водоподготовки прилагается следующая информация (пункты а)-с) должны быть непосредственно нанесены на устройство или систему или, в случае одноразовых элементов, на непосредственной упаковке, тогда как пункты d)-f) могут быть указаны в сопроводительной литературе по продукту):

a) наименование и адрес изготовителя;

b) торговое наименование и тип устройства;

c) модель и серийный номер;

d) предупреждение о том, что литература по продукту должна быть прочитана перед использованием (если это применимо);

e) выделенные предупреждения о веществах (например, бактерицидах), которые необходимо удалить из устройства перед использованием обработанной воды для диализа;

f) идентификация типа соединения или спецификация, когда это необходимо для предотвращения неправильных соединений.

6.3 Литература по продукту

Изготовитель должен предоставить каждому пользователю литературу, содержащую, но не обязательно ограничивающуюся следующей информацией:

a) предупреждения о том, что выбор оборудования для водоподготовки для диализа является ответственностью пользователя и что обработанная вода должна периодически проверяться;

b) описание устройства или системы, включая перечень контролирующих устройств, сигнализаций и комплектующих устройств, предоставляемых в стандартной комплектации;

c) принципиальная схема устройства или системы, показывающая расположение любых клапанов, контролирующих устройств, осуществляющих контроль в режиме реального времени, или портов отбора проб;

d) эксплуатационные характеристики, такие как максимальная и минимальная температура входной воды, давление и скорость потока, ограничения на качество входной воды, давление обработанной воды при различных скоростях потока и максимальный выход обработанной воды;

e) подробные инструкции по эксплуатации, включая начальный запуск, испытание и калибровку, эксплуатацию и значение аварийных сигналов, рабочую регулировку контролирующих устройств, аварийных сигналов и элементов управления, а также соединений с другим оборудованием;

f) для систем - минимальное качество питательной воды, необходимое для производства системой воды для диализа, отвечающей химическим требованиям настоящего стандарта;

g) для систем - предупреждение о том, что, хотя система водоподготовки производит воду достаточного качества, чтобы соответствовать требованиям настоящего стандарта, распределение этой воды может ухудшить ее качество до такой степени, что она больше не будет соответствовать требованиям настоящего стандарта, если система распределения не будет поддерживаться надлежащим образом;

h) элементы безопасности и предупреждения о последствиях, если эти элементы будут обойдены;

i) информация, относящаяся к контролирующим устройствам качества воды в режиме реального времени, включая эксплуатационные факторы, которые могут повлиять на функциональные характеристики контролирующего устройства (например, температура);

j) в случае систем, в которых обработанная вода пропорционально связана с качеством питательной воды, должны присутствовать предупреждения о том, что качество питательной воды должно контролироваться. Поскольку изменения в обработанной воде могут превысить допустимые пределы, если питательная вода значительно ухудшится, пользователь несет ответственность за контроль;

k) в случае активированных угольных слоев - предупреждение о том, что отработанный или загрязненный уголь следует выбросить и заменить новыми слоями;

l) для устройств, реконструированных или восстановленных на месте, инструкции о том, как безопасно повторно подключить устройство к системе водоподготовки и как удалить любые загрязнения или дезинфицирующие средства в устройстве перед использованием;

m) заявление о реконструированных или восстановленных устройствах, таких как деионизаторы, подтверждающее отсутствие смешивания регенерированных или восстановленных устройств, возвращенных от медицинских или питьевых водопользователей, и устройств, возвращенных от технологических или непитьевых водопользователей. Заявление о том, что описание методов, используемых для обеспечения отсутствия смешивания, доступно по запросу;

n) для устройств автоматической регенерации воды - идентификация механизма (например, запорных клапанов), предотвращающего попадание избыточных уровней загрязняющих веществ в обработанную воду во время регенерации;

о) в случае деионизаторов - предупреждение о том, что деионизаторам должен предшествовать слой активированного угля, и рекомендация о том, чтобы за ними следовал эндотоксиновый фильтр или другое бактерио- и эндотоксиноредуцирующее устройство;

р) в случае УФ-излучателей - требование, чтобы изготовитель раскрыл эффективность устройства в уничтожении конкретных бактерий при определенных условиях эксплуатации, и рекомендация, чтобы УФ-излучатели сопровождались эндотоксиновым фильтром или другим бактерио- и эндотоксиноредуцирующим устройством;

q) в случае систем дезинфекции горячей водой - требование, чтобы изготовитель раскрыл эффективность системы в уничтожении конкретных бактерий при определенных условиях эксплуатации;

r) в случае систем дезинфекции озоном - требование, чтобы изготовитель раскрыл эффективность системы в уничтожении конкретных бактерий при определенных условиях эксплуатации и предупредил, что вода продукта не должна использоваться до тех пор, пока не истечет минимальное время, необходимое для рассеивания озона;

s) в случае систем дезинфекции горячей водой - предупреждение о том, что для дезинфекции жидких путей горячей водой должны использоваться соответствующие термостойкие материалы;

t) в случае систем дезинфекции озоном - предупреждение о том, что для дезинфекции жидкостных линий озоном должны использоваться соответствующие озоностойкие материалы;

u) материалы конструкции, находящиеся в контакте с водой, идентифицируются обобщенно;

v) типичная ожидаемая продолжительность жизни, емкость или указание на окончание срока службы устройств, которые не являются долговечными или требуют периодической регенерации или восстановления, а также заявление о том, что дополнительная информация об ожидаемой продолжительности жизни устройства или емкости относительно типичной питательной воды пользователя предоставляется по запросу. В случае углеродных слоев изготовители или поставщики должны предупреждать о том, что неожиданное истощение может произойти из-за переменных характеристик питательной воды. Единственной гарантией от такого непредвиденного развития событий является тщательный контроль за сточными водами угольных фильтров со стороны пользователя;

w) заданные условия подачи воды или эксплуатации, которые могут привести к выходу устройства из строя;

х) сведения о бактерицидах и чистящих средствах, которые, как известно, совместимы с материалами, используемыми в устройстве, а также сведения о химических веществах, с которыми материалы, используемые в устройстве, несовместимы;

у) если применимо, способ очистки и дезинфекции оборудования, а также удаления остаточных бактерицидов, с тем чтобы система, частью которой является оборудование, была способна удовлетворять требованиям в отношении микробного и эндотоксинового загрязнения, указанным в пункте 4.1.4;

z) другие инструкции по обращению и обслуживанию, включая рекомендуемые процедуры и графики профилактического обслуживания, рекомендуемые графики контроля, рекомендации по устранению неполадок, предназначенные для пользователя, служебную информацию, список рекомендуемых запасных частей и предупреждение о последствиях несоблюдения инструкций по обслуживанию;

аа) предупреждение о том, что если после установки и последующего использования какое-либо устройство в системе водоподготовки будет изменено или заменено, пользователь должен провести соответствующие испытания, чтобы убедиться, что система соответствует первоначальным проектным критериям;

bb) информация о хранении, если это разрешено, устройств во время их неиспользования, включая соответствующие упаковочные химикаты, условия хранения и продолжительность.

Библиография

[1]	ISO 14971:2007, Medical devices - Application of risk management to medical devices
[2]	ASTM International F0838-05. Standard test method for determining bacterial retention of membrane filters utilized for liquid filtration, Book of Standards, volume 14.02, 2013
[3]	JIS K 3823:2012, Testing methods for determining bacterial rejection of ultrafiltration modules
[4]	JIS K 3824:2012, Testing methods for endotoxin rejection of ultrafiltration modules
[5]	World Health Organization. Guidelines for drinking-water quality, Fourth edition [electronic resource]: 2011, Geneva. Available online at http://www.who.int/water_sanitation_health/publications/2011/dwq_guidelines/en/
[6]	Maltais J.В., Meyer K.В., Foster M.C. Comparison of techniques for culture of dialysis water and fluid. Hemodial Int. 2017, 21, pp. 197-205
[7]	REASONER D.J., & GELDREICH E.E. A new medium for the enumeration and subculture of bacteria from potable water. Appl. Environ. Microbiol. 1985, 49 (1), pp. 1-7
[8]	VAN DER LINDE K., LIM B.T., RONDEEL J.M.M., ANTONISSEN L., DE JONG G.M.T. Improved bacteriological surveillance of haemodialysis fluids: a comparison between Tryptic soy agar and Reasoner's 2A media. Nephrol. Dial. Transplant. 1999, 14, pp. 2433-2437
[9]	United States Pharmacopeia. 1231 > Water for Pharmaceutical Purposes. (Rockville, MD, March 8, 2017)
[10]	Rice E.W., Baird A.B., Eaton A.D. Standard Methods for the Examination of Water and Wastewater. 23rd Edition, American Public Health Association, American Water Works Association, Water Environment Federation. 2017
[11]	U.S. Environmental Protection Agency. Methods for the Determination of Metals in Environmental Samples, Supplement 1 (EPA-600-R-94-111). Environmental Monitoring Systems Laboratory, Cincinnati, Ohio, 1994
[12]	GHOSH R., SIDDARTH M., SINGH N., TYAGI V., KARE P.K., BANERJEE B.D., KALRA O.P., TRIPATHI A.K. Organochlorine pesticide level in patients with chronic kidney disease of unknown etiology and its association with renal function. Environ Health Prev Med 2017, 22(1), pp. 49
[13]	SHANE A., SNYDER S.A., REDDING A.M., CANNON F.S., dECAROLIS J., OPPENHEIMER J., WERT E., C, YOON Y. Role of membranes and activated carbon in the removal of endocrine disruptors and pharmaceuticals. Desalination 2007, 202 (1-3), pp. 156-181
[14]	MunirCheryan Ultrafiltration and microfiltration handbook, 1998 CRC Press
[15]	ZAID K., CHOWDHURY R., SUMMERS S., WESTERHOFF G.P., LETO B.J., KIRK О Nowack K.O., Corwin C.J., Passantino L.В., Activated Carbon: Solutions for Improving Water Quality American Water Works Association 2013
[16]	AMES R.G., & STRATTON J.W. Effect of chlorine dioxide water disinfection on haematologicand serum parameters of renal dialysis patients. Arch. Environ. Health. 1987, 42 (5), pp. 280-285
[17]	DAVIDOVITS M., BARAK A., CLEPER R., KRAUSE I., GAMZO Z., EISENSTEIN B. Methaemoglobinaemia and haemolysis associated with hydrogen peroxide in a paediatric haemodialysis centre: a warning note. Nephrol Dial Transplant. 2003, 18(11), pp. 2354-8
[18]	KESHAVIAH P., LUEHMANN D., SHAPIRO F. Comty C. Investigation of the Risks and Hazards Associated with Haemodialysis Systems. (Technical report, Contract #223-78-5046) Silver Spring, MD: U.S. Dept. of Health and Human Services, Public Health Service/Food and Drug Administration/Bureau of Medical Devices, June 1998
[19]	KLEIN E. Effects of disinfectants in renal dialysis patients. Environ Health Perspect. 1986, 69, pp. 45-7
[20]	NICKEY W.A., CHINITZ V.L., KIM K.E., ONESTI G., SWARTZ C. Hypernatremia from water softener and malfunction during home dialysis. JAMA. 1970, 214(5), pp. 915-916
[21]	CATERSON R.J., SAVDIE E., RAIK E., COUTTS D., MAHONY JF. Heinz-body haemolysis in haemodialysed patients caused by chloramines in Sydney tap water. Med. J. Aust. 1982, 2 (8), pp. 367-368
[22]	TIPPLE M.A., SHUSTERMAN N., BLAND L.A., MCCARTHY M.A., FAVERO M.S., ARDUINO M.J., REID M.H., JARVIS W.R. Illness in haemodialysis patients after exposure to chloramines in contaminated dialysate. ASAIO Trans. 1991, 37 (4), pp. 588-591
[23]	WARD D.M. Chloramine removal from water used in haemodialysis. Adv. Ren. Replace. Ther. 1996, 3 (4), pp. 337-3,47
[24]	PETERSEN M.D., & THOMAS S.B. The new EPA lead and copper rule, Contemp. Dial. Nephrol. 1991, Sept., pp. 26-29
[25]	LUEHMANN D.A., KESHAVIAH P.R., WARD R.A., KLEIN E. A Manual on Water Treatment for Haemodialysis. (HHS Publication FDA 89-4234) Rockville, MD: U.S. Dept. of Health and Human Services, Public Health Service/Food and Drug Administration/Center for Devices and Radiological Health, July 1989
[26]	BLAND L.A., ARNOWPM., ARDUINO M.J., BOVA J., MCALLISTER S.K. Potential hazards of deionization systems used for water purification in haemodialysis. Artif. Organs. 1996, 20 (1), pp. 2-7
[27]	JOHNSON W.J., & TAVES D.R. Exposure to excessive fluoride during haemodialysis. Kidney Int. 1974, 5 (6), pp. 451-454
[28]	ARNOW P.M., BLAND L.A., GARCIA-HOUCHINS S., FRIDKIN S., FELLNER S.K. An outbreak of fatal fluoride intoxication in a long-term haemodialysis unit. Ann. Intern. Med. 1994, 121(5), pp. 339-344
[29]	SIMENHOFF M.L., DUNN S., FIDDLER W., PENSABENE J.W., SMILEY J. Generation of dimethylnitrosamine in water purification systems. Detection in human blood samples during haemodialysis. JAMA. 1983, 250 (15), pp. 2020-2024
[30]	CHAPMAN K.G., ALEGNANI W.C., HEINZE G.E. Flemming, C.V., Kochling, J., Croll, D.B., Kladko, M., Lehman, W.J., Smith, D.C., Adair, F.W., Amos, R.L., Enzinger, R.M., Grant, D.E., Soli, T.C. Protection of water treatment systems, part Ma: Potential solutions. Pharm. Technol. 1983, 7 (9), pp. 86-91
[31]	LIBMAN V. Use of Reynolds number as a criterion for design of high-purity water systems. Ultrapure Water. 2006, 23, pp. 26-34
[32]	MARTINY H., BRUST H., RUEDEN H. The use of UV radiation for the disinfection of water. IV. Microbiological studies of the UV sensitivity of different aged cells of E. faecium, E. coli and P. aeruginosa. Zbl. Hyg. Umweltmed. 1990, 190 (1-2), pp. 39-50
[33]	CARSON L.A., & PETERSEN N.J. Photoreactivation of Pseudomonas cepacia after ultraviolet exposure: A potential source of contamination in ultraviolet-treated waters. J. Clin. Microbiol. 1975, 1(5), pp. 462-464
[34]	BECKER S., JORDAN R.L., ORLANDO G.S., KOREN H.S. In vitro ozone exposure inhibits mitogen-induced lymphocyte proliferation and IL-2 production. J. Toxicol. Environ. Health. 1989, 26 (4), pp. 469-483
[35]	PEREZ-GARCIA R., & RODRIGUEZ-BENITEZ P. Chloramine, a sneaky contaminant of dialysate. Nephrol. Dial. Transplant. 1999, 14(11), pp. 2579-2582
[36]	BOTELLA J., TRAVER J.A., SANZ-GUAJARDO D., TORRES M.T., SANJUAN I., ZABALA P. Chloramines, an aggravating factor in the anemia of patients on regular dialysis treatment. Proc Eur Dial Transplant Assoc. 1977, 14, pp. 192-9
[37]	FENVES A.Z., GIPSON J.S., PANCORVO C. Chloramine-induced methemoglobinemia in a hemodialysis patient. Semin Dial. 2000, 13 (5), pp. 327-9
[38]	FLUCK S., MCKANE W., CAIRNS T., FAIRCHILD V., LAWRENCE A., LEE J., MURRAY D., POLPITIYE M., PALMER A., TAUBE D. Chloramine-induced haemolysis presenting as erythropoietin resistance. Nephrol Dial Transplant. 1999, 14 (7), pp. 1687-91
[39]	ISO 7890-3:1988, Water quality - Determination of nitrate - Part 3: Spectrometric method using sulfosalicylic acid
[40]	ISO 10304-1:2007, Water quality - Determination of dissolved anions by liquid chromatography of ions - Part 1: Determination of bromide, chloride, fluoride, nitrate, nitrite, phosphate and sulfate
[41]	ISO 10359-1:1992, Water quality - Determination of fluoride - Part 1: Electrochemical probe method for potable and lightly polluted water
[42]	ISO 17294-2:2016, Water quality - Application of inductively coupled plasma mass spectrometry (ICP-MS) - Part 2: Determination of selected elements including uranium isotopes
[43]	EPA 200.9:1994, Determination of Trace Elements by Stabilized Temperature Graphic Furnace Atomic Absorption
[44]	EPA 300.7:1986, Quality Criteria for Water
[45]	ISO 23500-4:2019, Preparation and quality management of fluids for haemodialysis and related therapies - Part 4: Concentrates for haemodialysis and related therapies
[46]	ISO 23500-5:2019, Preparation and quality management of fluids for haemodialysis and related therapies - Part 5: Quality of dialysis fluid for haemodialysis and related therapies
[47]	American Public Health Association. Standard Methods for the Examination of Water and Wastewater. APHA, Washington, D.C., 22 ed., 2012

Ключевые слова: гемодиализ, оборудование для водоподготовки, концентрат, вода для гемодиализа, диализирующий раствор, требования, испытания.