Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных, разрешенных для распространения

Приложение 3
к Порядку организации постинтернатного сопровождения выпускников
государственных организаций Республики Хакасия для детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, подведомственных Министерству
образования и науки Республики Хакасия, в том числе порядку их временного
проживания и питания в государственных организациях Республики
Хакасия для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,
подведомственных Министерству образования и науки Республики Хакасия

Форма

Руководителю ____________________________________

(наименование организации для детей-сирот)

_________________________________________________

_________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя организации для детей-сирот)

от ______________________________________________

(Ф.И.О.)

__________________________ ______________________

Согласие
на обработку персональных данных, разрешенных для распространения

Я, _____________________________________________, ______________ г. р.,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) (дата рождения)

паспорт ___________________________________________________, проживающий по

(номер, серия, выдан, дата выдачи)

адресу ____________________________________________________________________

(место жительства/место фактического проживания)

__________________________________________________________________________,

контактный телефон _______________________________, адрес электронной почты

_________________________________, в соответствии со статьей 10.1

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных",

действуя свободно, в своей воле и в своем интересе, даю согласие на

обработку своих персональных данных _______________________________________

(наименование организации для детей-сирот,

___________________________________________________________________________

указанный в Едином государственном реестре юридических лиц адрес,

идентификационный

___________________________________________________________________________

номер налогоплательщика, основной государственный регистрационный номер,

сведения об информационных ресурсах, далее - оператор)

а также иным третьим лицам, которым оператор передает указанные

персональные данные с целью получения помощи в социальной адаптации

посредством постинтернатного сопровождения в следующем порядке:

Категория персональных данных	Перечень персональных данных	Разрешаю к распространению неограниченному кругу лиц (да/нет)
Общие персональные данные	Фамилия
	Имя
	Отчество
	Дата рождения
	Месяц рождения
	Год рождения
	Место рождения
	Данные документов, удостоверяющих личность
	Сведения о гражданстве
	Адрес места жительства/ регистрации
	Номер мобильного телефона
	Адрес электронной почты
	Фотоизображение
	Семейное положение
	Социальное положение
	Имущественное положение
	Образование
	Профессия, место работы
	Доходы
	Жилищные условия
	Специальные категории персональных данных
	Данные и реквизиты полиса обязательного медицинского страхования
	Заключение медицинской организации об отсутствии у заявителя медицинских противопоказаний
	Состояние здоровья

Условия и запреты на обработку вышеуказанных персональных данных (часть 9 статьи 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных") не устанавливаю.

Условия, при которых полученные персональные данные могут передаваться

оператором только по его внутренней сети, обеспечивающей доступ к

информации лишь для строго определенных сотрудников, либо с использованием

информационно-телекоммуникационных сетей, либо без передачи полученных

персональных данных, не устанавливаю.

Настоящее согласие дано мной добровольно и действует со дня его

предоставления до дня его отзыва, но не более 75 лет со дня его

предоставления и хранения в архиве.

Оставляю за собой право потребовать прекратить распространять мои

персональные данные. В случае получения требования оператор обязан

немедленно прекратить распространять мои персональные данные, а также

сообщить перечень третьих лиц, которым персональные данные были переданы.

_____________ 20_____ года __________________________________________

(подпись/расшифровка подписи)