Приложение N 2. Заявление застрахованного лица о назначении срочной пенсионной выплаты

     1._________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета__________________________,

номер пенсионного счета накопительной пенсии____________________________,

                                                  /-\          /-\

ПОЛ (сделать отметку в соответствующем квадрате): | | мужской, | |женский

                                                  \-/          \-/

гражданство_____________________________________________________________,

проживающий(-ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства___________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес места пребывания___________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания______________________________________

________________________________________________________________________,

проживающий(-ая) за пределами территории Российской Федерации:

адрес места жительства на территории другого государства_________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                 (указывается на русском и иностранном языках)

адрес места жительства в Российской Федерации до выезда за пределы

Российской Федерации_____________________________________________________

________________________________________________________________________,

номер телефона__________________________________________________________.

Документ, удостоверяющий личность: наименование_________________________,

серия (при наличии)_____________, номер_________, дата выдачи___________,

орган, выдавший документ_______________________________________

________________________________________________________________________,

дата рождения______________________________,

место рождения___________________________________________________________

________________________________________________________________________,

срок действия документа (при наличии в документе)_______________________.

     2. Представитель   застрахованного   лица   (законный  представитель

недееспособного лица,  организация,   на   которую возложено   исполнение

обязанностей   опекуна   или    попечителя,   доверенное  лицо)   (нужное

подчеркнуть)

________________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование

  организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или

  попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)

адрес места жительства___________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес места пребывания___________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания______________________________________

________________________________________________________________________,

адрес места нахождения организации_______________________________________

________________________________________________________________________,

номер телефона_________________________________.

Документ, удостоверяющий личность представителя:

наименование____________________________________________________________,

серия (при наличии)________________, номер________, дата выдачи_________,

орган, выдавший документ_________________________________________________

________________________________________________________________________.

Документ, удостоверяющий полномочия представителя:

наименование____________________________________________________________,

серия (при наличии)______________, номер________, дата выдачи___________,

орган, выдавший документ_________________________________________________

________________________________________________________________________,

срок действия полномочий________________________________________________.

     3. Прошу   назначить срочную пенсионную   выплату, выплачиваемую   в

течение ________________________________________________________________.

      (указывается количество месяцев выплаты срочной пенсионной выплаты)

     Прошу в составе   срочной   пенсионной   выплаты   учесть   средства

пенсионных накоплений, учтенные на пенсионном счете накопительной пенсии.

     4. Выплату прошу   произвести   (сделать отметку  в  соответствующем

квадрате):

     /-\

     | | через кредитную организацию

     \-/

путем зачисления на счет N______________________________________________,

                                  (номер счета получателя)

открытый в_______________________________________________________________

________________________________________________________________________;

(указывается полное наименование кредитной организации)

     /-\

     | | через организацию федеральной почтовой связи

     \-/

________________________________________________________________________;

(указывается почтовый адрес, по которому производится выплата)

     /-\

     | | через иную организацию, осуществляющую доставку пенсии

     \-/

________________________________________________________________________;

       (наименование организации, осуществляющей доставку пенсии)

     /-\

     | | наличными денежными средствами через кассу негосударственного

     \-/

пенсионного фонда.

     5. Я предупрежден(-а):

     а) о необходимости   извещать  негосударственный  пенсионный фонд  о

наступлении обстоятельств, влекущих за собой прекращение  выплаты срочной

пенсионной выплаты, не  позднее   следующего   рабочего   дня   после дня

наступления указанных обстоятельств (часть 2 статьи 5 Федерального закона

от 30 ноября 2011 г. N 360-ФЗ   "О порядке финансирования выплат  за счет

средств пенсионных накоплений"(1)  (далее -  Федеральный закон "О порядке

финансирования выплат за  счет   средств  пенсионных накоплений", часть 5

статьи 15 Федерального  закона    от    28 декабря 2013 г.    N 424-ФЗ "О

накопительной  пенсии"(2)   (далее -   Федеральный закон "О накопительной

пенсии");

     б) о  необходимости   извещать негосударственный пенсионный   фонд о

выезде на постоянное   жительство   за  пределы   территории   Российской

Федерации путем  подачи   соответствующего заявления не ранее чем за один

месяц до  даты  выезда   (часть 2 статьи 5 Федерального закона "О порядке

финансирования  выплат  за счет средств пенсионных накоплений", статья 14

Федерального   закона  "О   накопительной пенсии",   часть 1    статьи 27

Федерального   закона   от  28 декабря 2013 г.   N 400-ФЗ   "О  страховых

пенсиях"(3);

     в) об осуществлении корректировки размера срочной пенсионной выплаты

в   соответствии   с   частью 4 статьи 5   Федерального закона "О порядке

финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений"  с 1 августа

каждого года исходя из суммы средств дополнительных страховых  взносов на

накопительную пенсию, взносов работодателя, взносов на   софинансирование

формирования пенсионных накоплений, дохода от их  инвестирования, средств

(части средств)   материнского   (семейного)   капитала, направленных  на

формирование накопительной пенсии, дохода от  их инвестирования,  которые

не были учтены при определении суммы средств пенсионных накоплений    для

исчисления размера  срочной   пенсионной  выплаты при ее   назначении или

предыдущей корректировке,  предусмотренной частью 4 статьи 5 Федерального

закона   "О   порядке   финансирования выплат за счет средств  пенсионных

накоплений";

     г) об осуществлении корректировки размера срочной пенсионной выплаты

в   соответствии    со статьей 12    Федерального    закона   "О  порядке

финансирования выплат за    счет  средств   пенсионных   накоплений"   по

результатам инвестирования   средств пенсионных накоплений застрахованных

лиц, которым установлена   срочная пенсионная выплата, один раз в год с 1

августа года, следующего   за   годом получения   дохода   (положительных

результатов)   от   инвестирования     средств  пенсионных     накоплений

застрахованных лиц, которым установлена срочная пенсионная выплата.

     6. К заявлению прилагаю документы:

_________________________________________________________________________

                       (наименование документа)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление   с

положениями пункта 5 настоящего заявления подтверждаю:

________________________________________ ________________________________

 (подпись гражданина (его представителя)         (инициалы, фамилия)

Дата заполнения заявления__________________________.

    УВЕДОМЛЕНИЕ О ПРИЕМЕ И РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЯ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

                       О НАЗНАЧЕНИИ СРОЧНОЙ ПЕНСИОННОЙ ВЫПЛАТЫ

(заполняется нужный блок):

     БЛОК 1 (заполняется в случае приема заявления застрахованного лица о

назначении срочной пенсионной выплаты).

     1. Заявление застрахованного  лица   о назначении срочной пенсионной

выплаты

________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета__________________________,

номер пенсионного счета накопительной пенсии____________________________,

поданное в интересах гражданина его представителем

________________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование

  организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или

   попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)

_________________________________________________________________________

                             (способ подачи заявления)

и документы, представленные с заявлением:

1)_______________________________________________________________________

                         (наименование документа)

______________________________________ _________________________________,

(дата возврата документа гражданину           (подпись гражданина

        (его представителю)                  (его представителя)

2)_______________________________________________________________________

                          (наименование документа)

______________________________________ _________________________________,

(дата возврата документа гражданину           (подпись гражданина

         (его представителю)                  (его представителя)

3)_______________________________________________________________________

                             (наименование документа)

______________________________________ _________________________________,

(дата возврата документа гражданину           (подпись гражданина

         (его представителю)                  (его представителя)

     принял:

дата подачи заявления_________________,

регистрационный номер заявления_______, дата приема заявления___________.

     2. Документы,   обязанность   представления   которых возложена   на

заявителя, которые необходимо представить дополнительно:

1)_______________________________________________________________________

      (наименование документа (факт, который должен быть подтвержден)

________________________________________________________________________,

2)_______________________________________________________________________

     (наименование документа (факт, который должен быть подтвержден)

________________________________________________________________________,

3)_______________________________________________________________________

      (наименование документа (факт, который должен быть подтвержден)

________________________________________________________________________.

     Если указанные документы будут представлены не позднее ____________,

днем обращения за срочной пенсионной выплатой считается_________________.

     3. Для сведения.

     Положения, указанные в пункте 5   заявления,  в подтверждение приема

которого выдано настоящее уведомление:

     "Я предупрежден(-а):

     а) о необходимости   извещать  негосударственный пенсионный   фонд о

наступлении обстоятельств, влекущих за собой прекращение выплаты  срочной

пенсионной выплаты, не  позднее   следующего   рабочего   дня   после дня

наступления указанных обстоятельств (часть 2 статьи 5 Федерального закона

от 30 ноября 2011 г.   N 360-ФЗ "О порядке  финансирования выплат за счет

средств пенсионных накоплений"   (далее -  Федеральный закон   "О порядке

финансирования выплат за счет  средств   пенсионных накоплений",  часть 5

статьи 15   Федерального   закона   от 28 декабря 2013 г.   N 424-ФЗ   "О

накопительной   пенсии"   (далее - Федеральный   закон   "О накопительной

пенсии");

     б) о необходимости   извещать   негосударственный пенсионный  фонд о

выезде на постоянное   жительство  за   пределы   территории   Российской

Федерации путем  подачи   соответствующего заявления не ранее чем за один

месяц до даты   выезда   (часть 2 статьи 5 Федерального закона "О порядке

финансирования выплат   за счет средств пенсионных накоплений", статья 14

Федерального закона "О  накопительной    пенсии",    часть 1    статьи 27

Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях";

     в) об осуществлении корректировки размера срочной пенсионной выплаты

в соответствии   с    частью 4 статьи 5    Федерального закона "О порядке

финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений"  с 1 августа

каждого года исходя из суммы средств дополнительных страховых  взносов на

накопительную пенсию, взносов работодателя,   взносов на софинансирование

формирования пенсионных накоплений, дохода  от их инвестирования, средств

(части средств)   материнского   (семейного)   капитала, направленных  на

формирование накопительной пенсии, дохода от их инвестирования,   которые

не были учтены при определении суммы средств  пенсионных   накоплений для

исчисления размера  срочной  пенсионной   выплаты при ее назначении   или

предыдущей корректировке,  предусмотренной частью 4 статьи 5 Федерального

закона "О   порядке   финансирования выплат за  счет   средств пенсионных

накоплений";

     г) об осуществлении корректировки размера срочной пенсионной выплаты

в   соответствии   со   статьей 12   Федерального    закона  "О   порядке

финансирования выплат за    счет   средств   пенсионных   накоплений"  по

результатам инвестирования средств пенсионных накоплений   застрахованных

лиц, которым установлена  срочная  пенсионная   выплата, один раз в год с

1 августа  года,  следующего   за годом получения дохода   (положительных

результатов)  от   инвестирования    средств     пенсионных    накоплений

застрахованных лиц, которым установлена срочная пенсионная выплата.".

     Работник негосударственного пенсионного фонда

______________________________ __________________________________________

          (подпись)                       (инициалы, фамилия)

     БЛОК 2 (заполняется в случае представления дополнительных документов

к заявлению   застрахованного    лица о   назначении срочной   пенсионной

выплаты).

     1. К заявлению застрахованного лица о назначении срочной  пенсионной

выплаты

________________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета__________________________,

номер пенсионного счета накопительной пенсии____________________________,

регистрационный номер заявления_________________________________________,

дата приема заявления___________________________________________________,

дополнительно представлены_____________________________________документы:

                                 (способ подачи документов)

1)_______________________________________________________________________

                        (наименование документа)

______________________________________ _________________________________,

(дата возврата документа гражданину           (подпись гражданина

         (его представителю)                  (его представителя)

2)_______________________________________________________________________

                         (наименование документа)

______________________________________ _________________________________,

(дата возврата документа гражданину           (подпись гражданина

         (его представителю)                  (его представителя)

3)_______________________________________________________________________

                         (наименование документа)

______________________________________ _________________________________,

(дата возврата документа гражданину           (подпись гражданина

         (его представителю)                  (его представителя)

     /-\

     | | Принят последний документ,   необходимый для назначения  срочной

     \-/

пенсионной выплаты.

Дата подачи документов___________, дата приема документов_______________.

     Работник негосударственного пенсионного фонда

_____________________________________ ___________________________________

              (подпись)                        (инициалы, фамилия)

     Блок 3

     Уведомление мною получено:

__________ ________________________________________ _____________________

  (дата)    (подпись гражданина (его представителя) (инициалы, фамилия)

     Уведомление  направлено   застрахованному   лицу (его представителю)

(нужное подчеркнуть)

способ направления___________________________, дата_____________________.

     Работник негосударственного пенсионного фонда

___________________________________ _____________________________________

            (подпись)                        (инициалы, фамилия)

------------------------------

¹ Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 49, ст. 7038; 2014, N 30 , ст. 4217.

² Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 52, ст. 6989; 2021, N 52, ст. 8974.

³ Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 52, ст. 6965.

------------------------------