Приложение 1. Заявка на участие в конкурсе "Лучший наставник Вологодчины в сфере здравоохранения"

Приложение 1
к Положению

                                                                    Форма

                  Заявка на участие в конкурсе

              "Лучший наставник Вологодчины в сфере

                         здравоохранения"

Фамилия, имя, отчество (при наличии)  медицинского  работника  (кандидата

для участия в конкурсе) _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Название медицинской организации

_________________________________________________________________________

Местонахождение медицинской организации (район, населенный пункт)

_________________________________________________________________________

специальность, стаж работы по специальности _____________________________

_________________________________________________________________________

квалификационная категория

_________________________________________________________________________

обучение в  образовательных и  научных  организациях  по   дополнительным

профессиональным образовательным программам, реализуемым в виде повышения

квалификации,  профессиональной   переподготовки,  стажировки,   владение

передовыми методами работы.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Стаж наставнической деятельности ________________________________________

количество  молодых  специалистов, в  отношении  которых   осуществляется

наставническая работа

_________________________________________________________________________

количество  молодых  специалистов, в  отношении  которых   осуществляется

наставническая   работа,   которые   продолжают   работу  в   медицинской

организации, стаж их работы в медицинской организации

_________________________________________________________________________

наличие у наставника  наград и  поощрений за  показатели его  трудовой  и

наставнической деятельности _____________________________________________

_________________________________________________________________________

профессиональные результаты  молодых  специалистов  (отсутствие  дефектов

оказания  медицинской  помощи  по  результатам   проведения   внутреннего

контроля  качества  и  безопасности  медицинской  деятельности,   наличие

благодарностей  пациентов,   применение  к   молодому   специалисту   мер

поощрения)

_________________________________________________________________________

участие  молодых   специалистов,  в  отношении   которых   осуществляется

наставническая работа, в выполнении научно-практической работы

_________________________________________________________________________

участие в конкурсах профессионального мастерства

_________________________________________________________________________

Руководитель медицинской организации

(уполномоченный представитель медицинской организации)

_____________________________________ ____________________ ______________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)     (подпись)           (дата)

М.П. (при наличии)

С условиями проведения конкурса ознакомлен и согласен.

Полноту   и  достоверность  сведений,  указанных  в  настоящей  заявке, и

прилагаемых к ней документов гарантирую.

__________________________________ __________________________ ___________

  (подпись медицинского работника)    (расшифровка подписи)      (дата)