Приложение N 3. Порядок диспансерного наблюдения за маломобильными гражданами с хроническими заболеваниями мобильными патронажными бригадами

Приложение N 3
к приказу МЗ ПК
от 07.10.2022 N 18/пр/1489

Порядок
диспансерного наблюдения за маломобильными гражданами с хроническими заболеваниями мобильными патронажными бригадами

1. Настоящий порядок регламентирует деятельность мобильных патронажных бригад в части диспансерного наблюдения за маломобильными гражданами.

2. Ответственный за организацию работы мобильных патронажных бригад назначается руководителем медицинской организации.

3. Мобильные патронажные бригады при осуществлении функций диспансерного наблюдения руководствуются нормативно-правовыми актами:

3.1. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 марта 2022 г. N 168н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми".

3.2. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 4 июня 2020 г. N 548н "Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за взрослыми с онкологическими заболеваниями".

3.3. Приказ Министерства здравоохранения РФ и Министерства труда и социальной защиты РФ от 31 мая 2019 г. N 345н/372н "Об утверждении Положения об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья"

4. К категории маломобильных граждан относятся лица испытывающие затруднения при самостоятельном передвижении, самообслуживании, получение медицинских услуг, необходимой информации или при ориентировании в пространстве в следствии хронических заболеваний, травм, пороков развития, гериатрических синдромов.

5. Диспансерное наблюдение за маломобильными гражданами осуществляется мобильными патронажными бригадами (врач или фельдшер, медсестра) и включает динамическое наблюдение с определенной периодичностью, в том числе, необходимое обследование за состоянием здоровья лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний; снижения смертности населения; увеличения продолжительности жизни; предотвращения прогрессирования заболеваний; снижение числа госпитализаций.

6. Оказание первичной медико-санитарной помощи, включая диспансерное наблюдение, пациентам, отнесенным к категории маломобильных, осуществляется мобильными патронажными бригадами и включает в себя:

6.1. Проведение индивидуальной оценки здоровья пациентов с последующим составлением списка маломобильных пациентов для принятия решения о включении в регистр маломобильной группы населения для оказания ПМСП на дому.

6.2. Формирование и постоянная актуализация реестра маломобильных и иммобилизованных пациентов, проживающих на территории;

6.3. Разработку индивидуальных планов врачебного и сестринского наблюдения;

6.4. Мониторинг состояния здоровья маломобильных пациентов;

6.5. Обеспечение льготными лекарственными препаратами;

6.6. Организацию динамического (патронаж) и диспансерного наблюдения за маломобильными пациентами на дому;

6.7. Реализацию мероприятий, указанных в индивидуальной программе реабилитации инвалида;

6.8. Определение потребности в освидетельствовании в бюро медико-социальной экспертизы и оформление направления (форма 088/у).

6.9. Обучение пациентов и их родных (законных представителей) методикам ухода за маломобильными пациентами;

6.10. Определение потребности включения гражданина в систему долговременного ухода и заполнение формы рекомендаций по медико-социальному сопровождению граждан, нуждающихся в постороннем уходе.

6.11. Регулярное выполнение на дому диагностических мероприятий с целью мониторинга состояния пациентов, при необходимости - организации консультирования на дому профильными специалистами;

6.12. Обеспечение охвата диспансеризацией 100 процентов маломобильных пациентов, подлежащих комплексному медосмотру;

6.13. Определение потребности в признании гражданина паллиативным пациентом и помещении его в специализированное учреждение.

7. Ответственный за работу мобильной патронажной бригады получает информацию о маломобильных гражданах от врачей-специалистов, службы социальной защиты, родственников и иных заинтересованных субъектов.

8. После получения информации о маломобильном гражданине в зоне дислокации медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, на место прибывания маломобильного гражданина организуется выезд мобильной патронажной бригады с целью определения целесообразности включения в реестр маломобильных граждан.

9. Во время первичного выезда медицинские работники мобильной патронажной бригады заполняют "Лист индивидуальной оценки пациента для включения в реестр маломобильных граждан" (таблица 2).

Таблица 2

Лист
индивидуальной оценки пациента для включения в реестр маломобильных граждан

Ф.И.О. пациента:
Адрес, телефон:			N полиса ОМС:
Основной диагноз:			Код основного диагноза по МКБ-10:
			Код льготы:
Сопутствующие диагнозы:
N	Наименование критерии	Индикатор	Характеристика индикатора	Баллы
1	Способность к ориентации (дезориентация)	Ориентация в окружающей обстановке	полностью ориентирован	10
			частично дезориентирован	5
			дез ориентирован	0
2	Способность к самообслуживанию	Прием пищи	самостоятельно	5
			частично нуждается в помощи	3
			полностью зависим от окружающих (необходимо кормление с посторонней помощью)	0
		Одевание	самостоятельно	5
			частично нуждается в помощи, например, при одевании обуви, застегивании пуговиц и т.д.	3
			полностью нуждается в посторонней помощи	0
		Посещение туалета	самостоятельно	10
			частично нуждается в помощи (удержание равновесия, использование туалетной бумаги, снятие и одевание брюк)	5
			нуждается в использовании судна, утки	3
			отсутствует контроль тазовых функций (мочеиспускание, дефекация)	0
3	Способность к самостоятельному передвижению	Передвижение	самостоятельно	10
			может передвигаться с посторонней помощью в пределах 500 м	5
			может передвигаться с помощью инвалидной коляски, костылей, ходунков	3
			не способен к передвижению	0
		Переход с кровати на стул	самостоятельно	5
			может сидеть, однако нуждается в помощи при переходе	3
			не встает с постели	0
		Подъем по лестнице	самостоятельно	5
			нуждается в поддержке	3
			не способен подниматься по лестнице даже с поддержкой	0
4	Неспособность контролировать свое состояние здоровья, нуждаемость в помощи посторонних	Контроль АД	самостоятельно	5
			с посторонней помощью	0
		Прием лекарственных препаратов	самостоятельно	5
			с незначительной помощью (кто-нибудь определяет точную дозу или напоминает о лекарствах)	3
			самостоятельно принимать лекарства не в состоянии	0
5	Способность к общению	Использование телефона	самостоятельно	5
			с небольшой помощью или набирая только хорошо знакомые номера	3
			не может пользоваться телефоном	0
		Использование Интернета	самостоятельно	5
			с незначительной помощью	3
			не может пользоваться Интернетом	0
Итого (п. 1 + п. 2 + п. 3 + п. 4 + п. 5):
Заключение <**>
Врач (Ф.И.О., подпись): _______________/____________ дата: _____________М.П.
<*> - разработка на основе шкал оценки возможности выполнения элементарной, сложной деятельности (шкалы Бартела и Лаутона) и заполняется лечащим врачом на основании проведенного опроса пациента. <**> 0 - 55 баллов - пациент рекомендуется к включению в реестр патронажной группы; 56 - 70 баллов - пациент не рекомендуется к включению в реестр патронажной группы

10. В случае включения гражданина в список маломобильных граждан за ним устанавливается диспансерное наблюдение мобильной патронажной бригадой.

11. Алгоритм диспансерного наблюдения мобильной патронажной бригадой.

Разработка лечащим врачом индивидуального план-графика диспансерного наблюдения

Выезд патронажной бригады на дом согласно план-графика

Медицинские сестры проводят вакцинацию, сбор анализов в рамках диспансеризации

По результатам выезда мобильной патронажной бригады организуется визит врача-терапевта участкового

Врач терапевт принимает решение о: - консультации пациента профильным специалистом - коррекции лечения - госпитализации - назначении льготного лекарственного обеспечения - направлении пациента в бюро МСЭ - признании гражданина паллиативным пациентом.

12. Визит мобильной патронажной бригады осуществляется в соответствии с планом. Кратность наблюдения медицинским персоналом зависит от состояния здоровья пациента, наличия осложнений и частоты рецидивов хронических заболеваний и устанавливается лечащим врачом. Включает в себя:

12.1. Установление контакта с пациентом, родственниками, ухаживающим персоналом (поздороваться, указать свою роль и цель визита);

12.2. Проведение идентификации пациента;

12.3. Обработку рук гигиеническим способом;

12.3 Осмотр социально-бытовых условий (условия быта, наличие синяков, гематом, ушибов, санитарно-гигиеническое состояние места прибывания, возможные угрозы для жизни со стороны помещения, мебели, бытовой техники);

12.4. Проверка у ухаживающих навыков ухода и наличие бытовых возможностей его осуществления.

12.5. Проведение сбора жалоб и медицинского анамнеза.

12.6. Осмотр пациента.

12.7. Назначение необходимых методов обследования согласно клиническому диагнозу в соответствии с алгоритмами диспансерного наблюдения;

12.8. Откорректировать назначенное лечение, план лечебно-оздоровительных мероприятий;

12.9. Назначить дату повторного осмотра;

12.10. Ответить на вопросы пациента и ухаживающих;

12.11. Выдать пациенту Памятку с рекомендациями по уходу и лечению;

12.12. Попрощаться с пациентом и его родственниками;

12.13. По возвращению в поликлинику оформить явку диспансерного наблюдения пациента в электронной медицинской карте с отражением динамики в состоянии здоровья пациента, сделать в карте назначения необходимых лекарственных препаратов в рамках ЛЛО ( для льготной категории граждан). Медицинской сестре дать указания оформить рецепт и передать пациенту или его родственникам.

12.14. Внести данные в "Контрольную карту диспансерного наблюдения" (форма N 030/у) с указанием выполненных мероприятий и даты следующего осмотра.

12.15. В случае выявления признаков жесткого обращения с маломобильным гражданином передать сообщение с правоохранительные органы (участковый, отдел полиции).

12.16. В случае невозможности осуществления ухода в домашних условиях сообщить в отдел социальной защиты населения или уполномоченному лицу медицинской организации, ответственному за взаимодействиями с субъектами социальной защиты.

13. По результатам работы мобильной патронажной бригады пациенту или его законному представителю выдаются рекомендации по дальнейшему наблюдению (таблица 3), рекомендации по уходу за маломобильным пациентом (таблица 4).

Таблица 3

Рекомендации
по дальнейшему наблюдению

Даты явок	Диета	Рекомендации по уходу согласно таблицы	Обследования, осмотры узкими специалистами	Лечение

Таблица 4

Рекомендации
по уходу за маломобильным пациентом

ГАРАНТ:

Текст Рекомендаций не приводится. Приложение может быть предоставлено по запросу пользователя