Приложение 2. Форма заявления об установлении единовременной компенсации за вред жизни и здоровью граждан, причиненный в результате агрессии Вооруженных Сил и вооруженных формирований Украины

Приложение 2

УТВЕРЖДЕНО
Указом Главы Донецкой
Народной Республики
от 06.12.2017 N 347
(в ред. Указа Главы ДНР
от 14.11.2022 N 23)

ФОРМА
заявления об установлении единовременной компенсации за вред жизни и здоровью граждан, причиненный в результате агрессии Вооруженных Сил и вооруженных формирований Украины

Заполняется: заявителем/уполномоченным представителем семьи

В Комиссию по оказанию помощи пострадавшим при военных действиях (далее -

Комиссия) от ____________________________________________________________

зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

проживаю по адресу ______________________________________________________

__________________________________, контактный телефон __________________

Паспорт или другой документ,

удостоверяющий личность: серия _________ N __________, выданный _________

____________________________________________ "___" ______________ 20__ г.

регистрационный      номер     учетной     карточки     налогоплательщика

(идентификационного   номера)/справка   о присвоении   идентификационного

номера

_________________________________________________________________________

дата рождения             "_____" ________________ ______ г.

Заявление об установлении единовременной компенсации за вред жизни и здоровью граждан, причиненный в результате агрессии Вооруженных Сил и вооруженных формирований Украины
(далее - единовременная компенсация)

Прошу установить		Обстоятельства
Единовременную компенсацию в связи с гибелью (смертью) ____________________________ ____________________________ ____________________________ ФИО погибшего(ей)/умершего(ей) ____________________________ дата гибели (смерти)	гражданское лицо военнослужащий	________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________
Единовременную компенсацию в связи с полученным ранением, контузией, увечьем, инвалидностью ___________________________ дата ранения, контузии, увечья	гражданское лицо военнослужащий	________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________

К заявлению прилагаются документы:

Наименование документа	Количество листов
ВСЕГО:
Прошу выплату производить: через ГУП ДНР "ПОЧТА ДОНБАССА" через Банк

Состав семьи погибшего(ей)/умершего(ей)

N п/п	ФИО члена семьи	Родственные отношения с погибшим(ей)/умершим(ей)	Дата рождения	Адрес проживания	Контактный телефон	Прошу выплату производить через (указать ГУП ДНР "ПОЧТА ДОНБАССА" или Банк)
1	2	3	4	5	6	7
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Я/члены семьи погибшего(ей) (умершего(ей) даю(ем) Комиссии согласие на сбор и обработку персональных данных, которые необходимы для получения единовременной компенсации, а также на передачу такой информации третьим лицам исключительно в пределах, установленных Законом Донецкой Народной Республики "О персональных данных".

Я беру на себя персональную ответственность за полноту и достоверность предоставленной мною информации. Осознаю, что предоставленные мной сведения, которые повлияли или могли повлиять на установление права на единовременную компенсацию и на ее размер, будут проверены согласно действующему законодательству Донецкой Народной Республики.

В случае предоставления неполных или недостоверных сведений предупрежден(а) о возмещении неправомерно полученных денежных средств.

В случае изменений в составе семьи или возникновения других обстоятельств, влияющих на право получения единовременной компенсации или ее размер, я обязуюсь сообщить об этом в Комиссию в трехдневный срок.

Заполняется ответственным лицом Комиссии

Сведения предоставленных документов сверены.

Заявление и документы на ____ листах приняты "___" ____________ 20__ г. и зарегистрированы под N ____________.

Уполномоченное лицо		Ознакомился
	(фамилия и подпись уполномоченного лица)		(подпись заявителя, уполномоченного представителя семьи)

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Заполняется ответственным лицом Комиссии

Сведения предоставленных документов сверены.

Заявление и документы на ____ листах приняты "___" ____________ 20__ г. и зарегистрированы под N ____________.

Уполномоченное лицо		Ознакомился
	(фамилия и подпись уполномоченного лица)		(подпись заявителя, уполномоченного представителя семьи)